老年带状疱疹发病率高，易表现为特殊类型带状疱疹和 PHN 等相关症候群，严重影响患者生活质量，需尽早明确诊断，在系统性评估、排除禁忌证后，给予高效合理的抗病毒、抗炎、镇痛等治疗，缩短病程，减少并发症及PHN等相关症候群发生，促进患者身心康复。带状疱疹发病全程仅有神经性疼痛，始终无皮疹出现，称为无疹型带状疱疹。若仅出现红色斑疹或斑丘疹，未形成水疱则称为顿挫型带状疱疹。无疹型和顿挫型带状疱疹虽然缺乏特征性的“疱疹样”皮疹，但同样会引起PHN、脑炎等严重并发症，临床需高度重视。因颅神经的三叉神经眼支受累所致。典型表现为单侧额部水疱、眼睑水肿、结膜充血伴头痛。如鼻根、鼻背和鼻尖部出现水疱提示三叉神经眼支分支的鼻睫支受累，称为Hutchinson征，需重视带状疱疹对眼睛的损伤。眼带状疱疹常引起角膜炎、结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎，甚至诱发眶周感染、青光眼、急性视网膜坏死、失明等严重并发症。面神经、前庭耳蜗神经受累可出现耳带状疱疹，其中面神经膝状神经节受累后可出现耳廓或外耳道疱疹、耳痛及急性面神经麻痹，称为 Ramsay⁃Hunt 综合征。耳带状疱疹还可出现耳鸣、眩晕、听力下降或丧失、舌前2/3味觉丧失和口干等症状。由三叉神经上颌支受累引起，主要累及上颌神经的眶下神经和上牙槽神经所支配区域，表现为单侧鼻翼下缘、鼻唇部、眼眶下面颊、颞部以及同侧口腔硬腭或牙周出现疼痛、红斑、水疱或溃疡。皮疹累及躯干两侧，分为对称型和非对称型。对称型的特点是两侧受累皮节相连，皮疹分布跨越身体中线。非对称型指两处不相连、不对称的双侧皮节受累。皮疹分布广泛，在初发皮节及相邻皮节以外的区域出现 ≥ 20个典型带状疱疹皮疹、≥ 3个皮节区域受累或内脏受累被称为播散型带状疱疹。常见于免疫功能抑制的高龄患者。非首次发生的带状疱疹称为复发型带状疱疹。带状疱疹并非终身免疫，老年带状疱疹 10 年复发风险高达10.26%，但复发3 次以上者十分罕见。复发型带状疱疹发病部位不确定，不一定是初次发病的皮节受累，疼痛等临床表现不一定比初次轻。VZV感染累及颈静脉孔迷走神经、副神经以及舌下神经，表现为患侧下颌、胸锁乳突肌和斜方肌处密集红斑、水疱，伴声音嘶哑、呛咳、味觉丧失、吞咽困难，同时可出现患侧软腭松弛、胸锁乳突肌和斜方肌麻痹等症状，称为颈静脉孔综合征。带状疱疹发病1个月内的疼痛为急性疼痛，> 1～3个月内为亚急性疼痛，3个月后定义为PHN；也有专家将带状疱疹皮损消退后仍存在的疼痛定义为PHN。PHN与急性期和亚急性期疼痛统称为带状疱疹相关性疼痛（ZAP），是神经元发生炎症而出现的一种病理性疼痛。目前认为 PHN 有以下高危因素：①年龄 ≥ 60岁；②合并肿瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾病；③其他免疫抑制因素；④前驱期症状显著；⑤急性期疼痛数字评分（NPRS）＞6；⑥眼部受累；⑦出现血疱、大疱、溃疡等重症皮损；⑧皮损累及范围 > 5%体表面积；⑨皮损持续时间＞21 d；⑩未在皮疹出现72h内规范治疗。PHN 病程可持续数月至终生，常伴焦虑、抑郁、中重度睡眠障碍、血压升高和体重下降等，严重影响患者身心健康和生活质量，甚至可致自杀倾向。- 指皮疹消退后所在皮节区域仍有持续性的瘙痒，其发生机制与 PHN 类似，源于神经元受损后的功能异常。老年头颈部受累患者易发生PHI，常与PHN伴发，但亦可单独发生。
指在已经治愈的带状疱疹发病部位出现另一种皮肤病现象。其发生机制可能与VZV 损伤周围神经、影响受损皮节的免疫状态有关，其中神经肽异常释放可能是同位反应发生的关键。PIR 主要表现有黑头粉刺、粟丘疹、扁平苔藓和鳞状细胞癌等。- 带 状 疱 疹 后 反 同 位 反 应（PINR）：
指带状疱疹皮损愈合后，另一种皮肤病发病累及原带状疱疹发病部位周围，而原带状疱疹区域不受累，如带状疱疹水疱愈合后患者发生接触性皮炎、皮肤 T 细胞淋巴瘤、Stevens⁃Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症累及原带状疱疹发病部位周围，但不累及原带状疱疹受累部位。除上述症候外，带状疱疹后还可出现感觉麻木、瘢痕、色素沉着、色素减退等，统称为未归类带状疱疹后相关症候群。另外在2018版带状疱疹中国专家共识基础上，针对国内带状疱疹临床诊疗中存在的问题，特别是在治疗药物的选择、特殊人群及特殊类型处理、带状疱疹后神经痛等并发症的处置以及对疫苗预防接种的认识等方面进行综合分析和评价，提出诊疗建议，希望能够更好地指导带状疱疹的临床规范化诊治。肾功能不全或持续下降者，应谨慎使用阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦及膦甲酸钠，初始给药前应检测血肌酐水平并根据肌酐值调整剂量及给药间隔，例如对于阿昔洛韦，当肌酐清除率为10 ~ 25 ml/（min·1.73 m²）时，应延长用药间隔至8 h 1次；当肌酐清除率降至10 ml/（min·1.73 m²）以下时，用药间隔应延长至12 h。使用溴夫定则无需检测血肌酐水平。美国感染病学会（IDSA）指南推荐阿昔洛韦治疗本病，轻中度病例静脉滴注10 mg/kg每8 h 1次，连续治疗10 ~ 14 d，而严重病例应持续治疗14 ~ 21 d。 主要包括 HIV/AIDS、恶性肿瘤、器官移植、干细胞移植患者和长期接受免疫抑制剂治疗患者等，无论是局限型还是播散型带状疱疹，均推荐静脉滴注阿昔洛韦8 ~ 10 mg/kg每8 h 1次，疗程7 ~ 10 d，根据病情需要可延长至10 ~ 14 d。当出现阿昔洛韦耐药时，推荐静脉滴注膦甲酸钠，推荐剂量为 120 mg·kg-1·d-（1 40 mg/kg每8 h 1次或60 mg/kg每12 h 1次）。溴夫定不推荐用于免疫抑制患者。带状疱疹发病率较成年人低，且病情较成人轻，可口服阿昔洛韦 20 mg/kg 每日 4 次；或权衡利弊，与患儿家长充分沟通后，可慎重给予泛昔洛韦口服，体重＜ 40 kg者12.5 mg/kg每8 h 1次，体重 ≥ 40 kg者250 ~ 500 mg每8 h 1次。重症患者可静脉滴注阿昔洛韦，≤ 500 mg/m²或≤15mg/kg每8 h 1次。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。表1.老年带状疱疹抗病毒治疗药物选择 表2.老年带状疱疹镇痛治疗常用日常药物方案及主要不良反应『疼痛之声』是由疼痛医学方向（麻醉学）本科、硕士、博士、博后以及刚工作的年轻医生组建的学习型团队，如果你也蠢蠢欲动，就加入我们吧，专业内容写作指南以及优秀的师兄师姐等你来聊（下方扫码）。 有关特殊类型带状疱疹的诊断与治疗，还有哪些好的经验？加下方管理员微信一起进群聊聊吧！疼痛医生交流群 // 麻醉（疼痛）硕博俱乐部 // 麻醉（疼痛）规培工友群 // 全国麻醉（疼痛）考研圈，总有一个群聊适合你 编 辑 | 没名字小黄
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