钩拢现象引发心脏多部位干扰和分离现象

钩拢现象引发心脏多部位干扰和分离现象

黄颖  潘如宝

广西医科大学附属民族医院

中国心脏起搏与心电生理杂志

患者 女，28 岁，因' 停 经 1 月 余，发 现 宫颈 病 变 1 天' 要求入院终止妊娠时查体发现心律不齐。

既往体健，否认有黑 矇 、视 物 模糊 、心 悸 胸 闷、晕厥抽搐等症状 。 

否认药物过敏史。个人史 、家族史无特殊 。

入院后心电图如图 1~3 。

解析：图 1 示 窦性 心 律，P1~10 频率 83~91 次／分，P 波 出现 在 QRS 波 之 后 中前，发 生 了 位 于房室交界区的窦(房)  室分 离 。

自 第 5 P 开 始 窦 性 P 波 频 率 渐快，P 波 遂现 于 QRS之前，此 时频 率 达 到 91 次／分，此后 又 渐慢 至 83 次／分，具有 钩 拢 现 象特 点 。

第 11P 波开始下传心室，酷 似 心室 夺 获， QRS 波时 间 略 小 于其 他 心 搏，其 实与 最 后 3 个 P 波 一 样，与 室性 心 律 共 同激动心室形成 “窦 室”室性 融 合 波，为 室内 干 扰 。

所 有 QRS波 均＜0．12s 。

几 乎 每 个 QRS 波 形 态 均不 一 致，1~10 心动 R－R 整 齐，与 P波无 关，V1   导联 呈 qRs 形 态，频 率 为 85 次／分，为加 速 的高位的分支型室性心律，其 形 态 有差 异 是 R 波和 P 波 发生 不同时间的重叠所致 。

最后 4 个 心动周期的多种形态是窦性与室性心搏在心室内发 生 融 合程度大小不同所致，且室内干扰达到 4 个构 成 室 内 分离 的 诊 断 。

图 2 第 1~7 P 波为 窦 性，头 两 个 P 波 下 传 心室，第 2  P 波后频率略减慢时，出现了频率快于窦性的室性心律，P 波于 QRS 的前 、中 、后，形 成 了“窦 室”房室 交 界 区 分离， 当室律激动较早逆 行传抵心房且窦性激动未现时便 控制 心 房 产 生逆 行P波，R′P′为0．20s ，形成 了“窦室”窦 房 交界 区分离 。

第7~9P波 及 第 13 、14P 波是窦性及室性激动共同 除极 心房 形 成“窦室”房 性 融合 波，为 房 内 干扰 及 分 离，而 两者之间没有相互抑 制，各自规律发生并共同 形 成融 合 波，表 明在窦房交界区发生 了干 扰 性 分 离，呈窦 P－融 合 P－逆 P 表现序 列 。

图 3 呈 现 逆 P－融 合 P－窦 P 的 序 列 表现，1~5P 为 逆 P， 频 率 86 次／分，5~7P 为融 合 波，此 后 P 波逐渐加快出现于 QRS 波的 后 、中 、前，重现了上述干扰和分离现象。  此时 频率 96 次／分，后 3 个 P 波均 能 下 传，后 又慢 至 83 次／分，重现 钩 拢 现 象。

诊断：

① 窦 性心 律＋室 性 心 律；

② 加速的室性自主心律(部分心动逆传心房) ；

③ 心脏内多部位干扰和分离 现 象：“窦室”窦 房 交界 区 分 离 、“窦 室”房室交界区分离 (不 完 全 性) 、 “窦室”房性融合波及房内分离 、“窦 室”室性 融 合 波 及室 内 分 离 。

④ 心 电 钩 拢现 象 。

讨论  

钩拢现象是一种少见而特殊的心电图干扰 现 象，是体内一个生理 调 节反应性心电变化。  当心脏内存在两个 节律点且主节律点频率较副节律低的情况时，受 副节 律 点 的 影响，主节律点的频率逐渐加快，达到或超过副节 律 的 频率， 这便形成了钩拢 现 象。   因此是一种正性变时作用的心电变 化 。

本例的室性心律频率恒定为 85 次／分，窦性 心 律 频 率最 慢 心 率 为 82  次／分，逐渐 起 动 加 快时，便 出 现 在 QRS 波 的 前 、中、后 及 后 、中 、前，形成了最常见的房室交界 区 分 离 。 

当 P 波 在 QRS 之前且达到一定的 PR 值时便下传心室，如 此 时恰好室性激动传达便共同激动心室形成室性融合波，单 个 发 生为 干 扰；若 连续发生三个以上的干扰便 构成了心室内分离 。

当窦性激动与心室逆传同时抵达心房时，便共 同 除 极 形成 房 性 融 合波 。连 续 三个以上的房性融合 波又构成了房内分 离 。

由于两种心律的频率接近，而且心室逆传抵达 心 房 但 不能侵入窦房结内，窦房结仍按其频率发放 激 动，两 者 便在窦房交界区发生干扰 。  因目前尚不能记录体表窦 房结 电 图， 故只能通过测定 频率及其参与的房性融 合 波 来 判断 。  

本 例的心电图表现符 合 上 述 诊断 要 求 。  本例 由 于室性心律引发 的 钩拢 现 象，导 致 了心 房 内 、心 室内 、窦 房 交 界区 、房 室 交 界区诸多部位的干扰和分离现象，且在同一次心电图 记 录 中发 生，实 属 非 常罕 见 。

心电干扰现象在心电诊断工作中十分常见，识别 和 确 诊 极为 重 要 。  虽并无重要的临床诊疗价值，但却 可 引 起 心电 诊 断复杂化或容易造成误诊 、漏 诊。其重要性在于导 致 干 扰 现象的副节律点的病因 。  

虽 然，本例患者入院后经详细 检 查 未 查出 器 质 性 心脏 病 的 证 据，但其心电图易误诊为交界性心 律，游走性心律等心律失常，故认真鉴别实属必要 。