裴正学4个会诊医案纪实，珍贵而又令人反思

本文摘自《裴正学医学笔记》，本书是裴正学将自己30年来的临床笔记20余册，与门人一道整理成书。

全书50万字，记载了近30年来中西医学的学术变迁和涌现的成果，共1000余个命题，涉及中西医学的内、外、妇、儿、基础理论诸多方面，对广大中医、西医临床人员都能给予裨益。

其中许多内容都是裴先生50年临床经验之结晶，用传统眼光看应属“秘不外传”的宝贝。本文的四个会诊纪实，充分展现了20世纪初中西医结合治疗的雏形，“出大价钱购得灶心黄土”也表现了当时中医药治疗的纯真和百姓的信任。

2000年（庚辰）之春节过后，连续4个外院会诊，参与了4个病例之诊断和治疗。现如实记录如下，对青年医务工作者可能会有些帮助。

下述4例患者之会诊均以“西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅”的十六字方针为思想方法。正因为平时临床诊断治疗均以这一思维为主导，因而在外院会诊时，才能纠正别人的误诊，补偿别人的不足，使久诊久治无效的患者，得到了确诊或得到有效之治疗。这里蕴藏着中西医结合的优越性和其不断发展的生命力。

单纯的传统中医与现代医学的共同语言很少，中医与西医之会诊大多流于形式，或求于敷衍人事，或求于推卸责任，总之经常不产生实际意义。

下述4例会诊说明中西医结合医师与西医之间的会诊既可以扬长避短、相互为用，更可以提高疗效达到治愈患者之目的。例1、例2 纠正了诊断，提出了中西医结合的治疗方法，例3、例4对西医治疗无效的患者做出了有效治疗。

一、老年性输液过多心衰

余应邀赴兰州铁路中心医院会诊。患者女，82岁，系兰州市七里河区党委书记魏世光之母。1周前因胆囊炎急性发作，手术切除胆囊后3天出现腹部胀大，切口处涓涓流水，终日不断。主管医师曾取水检测，结论为漏出液，体温不高，血象正常，排除感染因素；肝功正常，脾脏不大，排除肝硬化之可能。主管医师曾向科主任及院长汇报，一时尚难确定诊断。鉴于此特邀请余前往该院会诊。

余诊其脉，脉沉细而结代，听诊闻及心前区第一心音减弱，尚闻及多发性期前收缩。询问病情，乃知手术后每日补液2500mL左右，输液速度未加限制，每分钟高达80 滴，听诊肺底闻及细小之湿鸣。患者自觉心悸，气短，胸闷，时而咳喘。腹部明显膨隆，肝在剑突下8cm，肋下3cm，腹水征强阳性，下肢浮肿，颈静脉怒张。

余断之曰：心衰。令其减少输液量，减慢输液速度，处以地高辛0.25mg bid po，中药：党参10g、白术10g、茯苓12g、甘草6g、桂枝10g、附片6g、白芍10g、干姜6g、麦冬10g、五味子6g，水煎服，一日1剂。西药仅用头孢曲松类加入250mL生理盐水中，缓慢静脉滴入（每分钟少于30滴）。

3天后患者腹水、浮肿全消失，精神好，胸闷、心悸、气短等症状完全消失。手术缝线拆除后，旋即出院。此例患者经会诊确定诊断后，采取了正确措施，在短短的3 天内使症状痊愈。老年人经受了手术创伤，连续一周的大量输液，速度每分钟高达80～90滴，一时心脏负担太重，很快出现了心衰，肺底部之啰音、胸闷、气短、心悸，说明左室衰竭；肝大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张，说明右室衰竭。心律不齐亦为心脏功能受损之临床表现。

二、恶性淋巴瘤误诊

应邀赴甘肃省人民医院会诊，病例刘某，男，60 岁，胸痛，气短3个月，诊断：冠心病。在省院高干病房住院1 月余，治疗无效，近日来病情日重，故请会诊。患者2 ～ 3个月前始觉胸脘部阵发性疼痛，伴心悸、气短，心电图示S-T段改变，以冠心病治疗。近来疼痛向胃脘部移动，经胃镜检査，确诊胃窦萎缩性胃炎，除冠心病药物外又加服洛塞克、甲氧氯普胺。经服药后，胸脘之疼痛并未缓解，尚见明显增重。

余见患者消瘦、衰弱，上腹部有明显压痛，胃脘偏上部可触及一包块，周界不清。余建议做胃镜取活检，并分析病情，谓此肿块有可能系恶性病变，该患者除冠心病、萎缩性胃炎外可能还有恶性淋巴瘤存在。3天后又请会诊，胃镜示胃体部有一肿物（系由外部压向胃内），取活检诊断：恶性淋巴瘤（非霍）。建议在支持疗法之基础上，行化疗COPP方案。

2月后该院主管医师来电话云经过上述治疗后，患者胸脘部之疼痛消失，上腹部之肿块亦消失。患者精神好、体力逐渐恢复，已出院在家调理。此例患者之主要症状为胸脘部之疼痛，因有心电图之改变而误诊为冠心病；因有胃镜之改变而误诊为萎缩性胃炎。冠心病与萎缩性胃炎虽然也存在，但是导致胸脘疼痛之主要原因是恶性淋巴瘤浸润胃壁。正因为如此，患者在高干病房住院1月余，会诊前治疗无效。

三、顽固性呃逆

应邀赴兰医一院会诊，病者江某，男，81岁，1周前因感冒导致高烧、咳嗽、胸痛，在该院住院治疗，经X片确诊为大叶性肺炎。经用广谱抗生素输注4天后烧退，咳嗽、胸痛、气短亦缓解。2天来患者频频呃逆，经服用吗丁啉、甲氧氯普胺，输注氯丙嗪、异丙嗪等无效；亦曾用阿托品足三里封闭亦未见效。患者年老体衰，如此严重之呃逆，日以继夜，不能停息，非但影响休息、饮食，肺部之感染又有复发之趋向。

家属前来求余往诊，余视之，患者疲惫面容，频频呃逆，自谓痛苦不堪。诊其脉弦滑无力，关脉独旺，舌胖淡，苔黄厚腻，询问得知大便已一周未解矣！断以中焦湿热，胃气不降、脾气不升，故见胃气上逆，大便干结，年老体弱又逢高热初退，气阴两伤。治宜降逆通腑、清热燥湿，兼以补气扶正之品，方用：黄连6g、黄芪10g、大黄10g、干姜6g、半夏6g、旋覆花10g、生赭石20g、党参10g、丁香6g、柿蒂6个、甘草6g、生姜6g、大枣4枚，灶心黄土180g（先煎取水），以灶心土加水煮煎10分钟，取水煎药，一日1剂。服一剂小效，服二剂后呃逆停止，再未发作。

上方熔半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、小半夏汤、三黄泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤于一炉，集中药降逆和胃诸方之大成，各方共奏降逆和胃，清热燥湿之任，方中之灶心黄土又称伏龙肝也，纯柴火炉灶中心之焦土块即是。目下人民生活水平提高，城乡之内纯用柴草做饭者断然绝迹，本方所用之灶心黄土来自兰州市荟萃堂药店。该店老板范俊玲女士为取得纯柴火之灶心黄土，曾遍访榆中县马衔山后之贫困山村，最后找到一户特困农民之家，出大价购得灶心黄土200余千克，一时在兰州市中药界传为美谈。

四、泌尿系结石

应兰州解放军总医院之邀会诊。患者曲某，男，45岁，青海省委干部，赴京开会归途，在机上忽发腰痛、尿血。飞机抵达兰州机场后，即急诊入总院高干病房，次日行碎石术，术后血尿不断，腰痛剧烈。经B超、CT检査示右肾破碎石块输尿管上段嵌顿。

余诊脉弦紧数滑，苔黄厚腻。方用：三棱10g、莪术10g、制乳没各6g、穿山甲10g、皂角刺10g、海藻10g、昆布10g、枳实10g、厚朴6g、延胡索10g、车前子10g、赤芍10g、金钱草30g、生薏苡仁20g、桃仁10g、怀牛膝10g，水煎服，一日1剂。

服至3剂时，腰痛骤然消失，患者在排尿中发现排出如火麻仁大小之2粒结石，黄褐黑色。患者自谓目下仅见轻度腰部不舒，脉弦细，尺脉弱；舌苔转薄、色转淡。令服金匮肾气丸。患者当即出院赴青海工作。