胃放大内镜表现及其相应的组织病理学

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本文为整合多篇文献的自学译文，敬请批判性阅读。

补充阅读

Hp炎症与胃癌前状态的检出

胃上皮性肿瘤的微表面结构缺失与组织学的关系

早期胃癌窄带成像的基础、诊断效能和前景

各种类型的图像增强内镜已在临床应用。图像增强内镜结合放大内镜，可以清晰地观察到微血管(V)、微表面结构(S)等微小解剖结构。本文旨在描述窄带成像放大内镜(M-NBI)可以可视化的胃的解剖结构，及其对胃癌的诊断系统，其在早期胃癌诊断中的有效性已被强有力的证据证明。

胃M-NBI观察

使用黑色软帽是必要的，以获得最佳的放大内镜图像。黑色软帽确保黏膜表面与内镜前端之间的距离保持在2mm左右，从而获得最大放大倍率的最佳的精细内镜图像。

用M-NBI成像的胃显微解剖图

使用M-NBI显示的显微解剖成分分为V和S。使用正确的解剖学术语对分析这些M-NBI发现很重要。至于V，可见上皮下毛细血管网(SECN)、集合小静脉(CV)和微血管(MV)。MV是一个术语，用于病理黏膜中出现的血管。在S中，隐窝边缘上皮(MCE)、隐窝开口(CO)和隐窝之间的中间部分(IP)是主要的解剖组成部分。这些形态在胃底腺黏膜(图1A和B)和胃幽门腺黏膜(图1C和D)中有所不同。

图1 M-NBI下正常胃黏膜及相应组织学表现。

在一些病理黏膜中，可见亮蓝嵴(LBC)或白色不透明物质(WOS)，可作为S的标志(图2)。Uedo等人仅在NBI时观察到LBC，LBC被定义为上皮边缘可见的蓝白色细线。组织学上是肠化生上皮表面刷状缘的标志。WOS是Yao等人报道的M-NBI发现。WOS是一种微脂滴，密集地堆积在上皮细胞内或黏膜上皮细胞下，可见于具有肠型表型的胃瘤变或肠化生浅表区域，掩盖上皮下V。WOS的形态差异被用作区分腺瘤和腺癌的微表面结构的光学标志。

图2 M-NBI下可见亮蓝嵴(LBC)和白色不透明物质(WOS)的内镜图像。

1. 正常的胃底腺黏膜

胃底腺黏膜正常，无任何病理改变，如幽门螺杆菌感染引起的炎症、萎缩等。由黏膜下小动脉分叉的毛细血管穿过黏膜肌层，围绕腺管向黏膜表面分布，并在黏膜内相互重复吻合。这些黏膜毛细血管在上皮下区域形成一个规则的蜂窝状SECN，并通过CV汇入上皮下静脉。

M-NBI显示正常胃底腺黏膜V为毛细血管和CV(图1A和B)，毛细血管形态为深棕色多边形闭环状。这些毛细血管吻合在一起形成规则的蜂窝状SECN。SECN汇入青色CV中。未感染幽门螺杆菌的正常胃底腺黏膜中有规律排列的海星样CV。S为深棕色椭圆形CO，周围为白色半透明MCE(图1A和图B)。隐窝之间的区域为IP。

2. 正常的幽门腺黏膜

正常的幽门腺黏膜表明幽门黏膜没有任何病理改变，如幽门螺旋杆菌感染引起的炎症和肠化生。与胃底腺黏膜相似，黏膜下小动脉分支的毛细血管穿过黏膜肌层，分布于固有层，而一些小动脉穿过黏膜肌层，在固有层内分支为毛细血管。毛细血管密度小于胃底腺黏膜。这些毛细血管分布在IP的表面上皮下，并重复吻合。由于这些黏膜毛细血管与胃底腺黏膜相反，汇入位于黏膜深层的CV。

M-NBI显示的正常幽门腺黏膜V常为毛细血管，可见的CV较少(图1C和D)。如上所述，这是因为CV位于黏膜较深处。毛细血管形态为深棕色线圈状开环状。S可见多边形或弯曲的MCE(图1C和图D)，MCE边缘部分为IP。深棕色的CO很少可见。

用于EGC诊断的微血管+微表面结构分类系统

Yao等人提出的微血管+微表面结构(VS)分类系统在早期胃癌(EGC)与非癌的区分以及EGC边缘轮廓的描绘方面非常有用。根据VS分类系统，胃癌M-NBI表现的特点是在非癌性黏膜和癌性黏膜之间存在明确的分界线(DL)，并且DL内存在不规则微血管(MV)和/或不规则微表面(MS)结构。

据此设定了M-NBI诊断EGC的标准：(1)不规则MV伴DL；和/或(2)不规则的MS伴DL。DL是病变区与非病变区之间的边界，可识别为MV和/或MS形态的突变(图3)。原则上，MV和MS形态分别分析。MV和MS的三种类型是规则、不规则和缺失。

图3具有代表性的使用M-NBI观察的分界线(DL)。

在规则的MV中(图4A)，每条黏膜毛细血管的形状为闭环(多边形)或开环状，形态均匀。而且，它的分布是对称的，排列是规则的。在不规则MV中(图4B)，每条黏膜毛细血管的形状不同，有闭环(多边形)、开环状、扭曲或形态各异的分支。它的分布是不对称的，排列是不规则的。不规则MV的肿瘤特异性形态被描述为形状上的异质性。当MV由于WOS的存在而不充分可见时，它被归类为缺失(图4C)。在这种病变中，WOS的形态学分析可以作为MS的另一种标志。

图4 具有代表性的使用M-NBI观察的微血管(MV)形态。

在规则MS(图5A)中，每个MCE都是均匀的线性、弯曲、椭圆形或圆形结构，具有均匀的形态。它的分布和排列分别是对称和规则的。在不规则MS(图5B)中，每个MCE都是不规则的线性、弯曲、椭圆形、圆形或绒毛状结构，形态各异。它的分布是不对称的，排列是不规则的。如果使用M-NBI既不可见MCE也不可见WOS，则MS被归类为缺失(图5C)。

图5具有代表性的使用M-NBI观察的微表面结构(MS)形态。

虽然VS分类系统对EGC的诊断具有较高的准确率(97%)、较高的阳性预测值(79%)和较高的阴性预测值(99%)，但常规白光成像(C-WLI)观察到的褪色的浅表凹陷型/平坦型病变可能是M-NBI的局限性。C-WLI观察到的这种褪色的浅表凹陷型是印戒细胞或未分化型癌的特征。这些肿瘤在M-NBI中可见规则的MV和规则的MS，没有DL，因为它们在表面上皮下稀疏浸润，没有破坏黏膜上皮或上皮下毛细血管。

其他M-NBI表现可用于EGC的诊断

自M-NBI在临床实践中可用以来，它的有用性已被报道。M-NBI在EGC诊断中的临床应用现述如下。

1. 上皮环内血管

上皮环(VEC)内血管是IP内的血管被圆形MCE包围(图6A)。M-NBI显示圆形的IP被圆形的MCE包围，在组织学上与乳头状IP相对应(图6B)。虽然观察到VEC形态本身并不表明是癌，但在癌区观察到的VEC形态是腺癌乳头状结构的标志。此外，四分之一的VEC阳性EGCs同时存在未分化型癌和黏膜下浸润。因此，VEC形态可作为恶性程度高的有用标志。

图6上皮环(VEC)内血管的内镜图像和相应的组织病理学图像。

2. 白色球状外观

白色球状外观(WGA)定义为M-NBI观察时，位于胃上皮下的小(小于1mm)白色球状病变(图7A)。在细致的组织学检查中，WGA对应于腺内坏死碎片，定义为扩张腺腔内具有坏死上皮碎片的嗜酸性物质(图7B)。WGA在EGC、低级别腺瘤(LGA)和非癌性病变中的患病率分别为20%、0%和2.5%。如果发现WGA存在于DL内，则WGA是胃癌特有的标记。此外，从以往对WGA的临床研究中得到以下特征。WGA的存在意味着具有腺状结构。也就是说，WGA存在于具有分化成分的癌症中，而在纯未分化型EGC中不存在。EGC中WGA的出现频率较高，主要分布在边缘附近(DL附近)，有助于确定EGC的水平范围。被证实患有WGA癌症的患者往往有多发性胃癌。WGA是一项观察者间高度一致的发现，无论内镜医师的经验如何，它都是EGC的一个容易学习的标志。

图7白色球状外观(WGA)的内镜图像和相应的组织病理学图像。

（注：WGA亦可见于自身免疫性胃炎，补充阅读：自身免疫性胃炎的内镜表现）

3.多重凸面分界线

多重凸面分界线(MCDL)为向内突出的DL，偶见于非癌性凹陷型黏膜(图8)。多重凸面分界线对非癌性病变的敏感性、特异性和阳性预测值分别为38%、91%和97%。分析DL的形状有助于区分癌和非癌。

图8多重凸面分界线(MCDL)示意图和内镜图像。

4. 致密型CO

利用M-NBI在LGA中偶见裂隙样CO。致密型CO被定义为在一张M-NBI图像中识别出20个或更多的裂隙状CO(图9)。致密型CO鉴别LGA和EGC的敏感性、特异性和准确性分别为90%、88%和88%。因此，致密型CO是区分LGA与EGC的有效标志。

图9 致密型COs的内镜图像和相应的组织病理学图像。

5. M-NBI诊断EGC的组织学分化

胃癌的组织学分型可以通过MV和MS分型来预测。MS缺失(图5C)定义为用M-NBI既没有观察到MCE也没有观察到WOS的区域，表明为未分化型EGC。此外，据报道，细网状形态(图10A)是一个MV形态，观察到的网状结构形态，表明分化型EGC。据报道，螺旋状形态(图10B)是一个像螺旋状一样孤立无序的MV形态，表明为未分化型EGC。然而，这些发现并没有被精心设计的前瞻性研究证明是有用的。因此，这些发现在预测组织学分化方面的临床应用是有限的。

图10 M-NBI最大放大倍率下不规则微血管形态亚分类的代表性内镜图像。

放大内镜下早期胃癌简易诊断算法

许多研究表明M-NBI是一种诊断EGC的高精度技术。基于这些已发表的数据，日本胃肠病学会(JGA)、日本胃肠病内镜学会(JGES)、日本胃癌协会(JGCA)和世界内镜组织(WEO)联合提出了一种使用M-NBI诊断EGC的统一算法(图11)。VS分类系统构成了该诊断算法的框架。早期胃癌的诊断程序及放大内镜简易诊断算法(MESDA-G)如下：当C-WLI检测到可疑病变并切换到M-NBI时，识别病变与背景黏膜之间的DL是区分EGC与非癌性病变的第一步。

图11 放大内镜早期胃癌简易诊断算法。

如果DL不存在，则诊断为非癌性病变。如果确定了DL，则应确定DL内的MV和MS形态。如果没有不规则的MV或不规则的MS，则诊断为非癌性病变。如果可以识别不规则的MV和/或不规则的MS，则诊断为癌性病变。然而，C-WLI对印戒细胞或未分化型癌的诊断表现为褪色的浅表凹陷型/型病变，这是VS分类系统的局限性，也是本算法的局限性。

后语

本文概述了VS分类系统和MESDA-G的原理和临床应用，用于说明利用M-NBI诊断EGC的基础知识。虽然M-NBI被认为在临床实践中有巨大的贡献，但要掌握使用VS分类系统进行M-NBI诊断的技能需要付出相当的努力。提高诊断准确性的其他一些重要因素包括在最大放大倍率下正确聚焦成像和在诊断中使用正确的解剖学术语。内镜医师应认真关注每一个内镜观察病例，注重提高自身的“技术”、“经验”和“知识”。

参考文献：略。