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糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，长期的高血糖会对人体各个器官产生不利影响。其中，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常见的并发症之一，情况严重甚至会导致失明。近年来，除了采用西医治疗手段降低血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、改善微循环等措施外，针对DR的中医治疗也取得了显著进展。本文基于2021年《糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南》（以下简称指南），从中医角度出发，介绍中医药在DR治疗中的作用。 一、中医视角下糖尿病视网膜病变的发病机制 中医认为，糖尿病视网膜病属“消渴目病”“视瞻昏渺”“暴盲”及“血灌瞳神”等范畴。在消渴病（糖尿病）基础上，出现不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，甚至失明、暴盲。主要是由于肝肾亏虚、痰湿内盛、气滞血瘀等因素导致。糖尿病的发病机制是肝胆湿热、气滞血瘀、肾虚所致，病程长、病情顽固，是一种涉及多系统、多器官、多层次的代谢性疾病。由于糖尿病患者血糖高于正常水平，血液中的葡萄糖会与蛋白质结合，形成高糖基化产物，这些产物容易使毛细血管内皮细胞和基底膜受损，从而导致视网膜病变的发生。根据DR基本病机演变为气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚的转化特点及虚、痰、瘀3个重要致病因素，指南将DR拟定为早、中、晚3期。指南中强调病证结合、分期辨证，分期论治是DR治疗的精髓。所以，治疗DR，需从病因论治，针对各个不同阶段，重视补益肝肾、兼顾祛痰化湿无疑具有积极意义。 二、中医治疗糖尿病视网膜病变的方法 （一）分期论治是中医治疗DR的关键 1.早期：此期患者眼底见视网膜少许微血管瘤、散在出血和渗出，对应于西医学中非增殖型DR的Ⅰ期和Ⅱ期。中医认为，此期属阴虚燥热，目络不利证和气阴两虚，脉络瘀阻证。治疗以滋阴清热、益气养阴，活血通络为主。 2.中期：此期眼底见视网膜广泛出血、渗出及棉绒斑，或见静脉串珠和视网膜内微血管异常，或伴黄斑水肿，多对应于西医学中非增殖型DR的Ⅲ期。此期多为肝肾亏虚，目络失养证和肝阳上亢，热伤目络证。治疗以滋补肝肾，润燥通络，平肝明目，清热凉血为主。 3.晚期：此期眼底见新生血管、机化灶、增生条带及牵拉性视网膜脱离，或玻璃体积血致眼底无法窥及，多为增殖型DR。此期应尽快到眼科接受综合治疗。 （二）病证结合，中医药是治疗的重要手段 1.中药治疗：中药治疗是中医治疗DR的主要方法之一。肝肾亏虚、气滞血瘀、痰湿内盛等因素是导致DR的主要原因，因此中药治疗的重点是调理肝肾、活血化瘀、祛痰化湿。 表1 常用治疗糖尿病视网膜病变的角药
内容来源：糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南（2021-09-24） 在治疗中，医生宜根据患者的病情和体质，选择不同的中药方剂。例如，对于肝肾亏虚的患者，选择补肝益肾的中药，如当归、枸杞子、黄精等。对于气滞血瘀的患者，选择活血化瘀的中药，如丹参、黄芪、川芎等。对于痰湿内盛的患者，选择祛痰化湿的中药，如苍术、陈皮、半夏等。此外，一些中成药比如复方丹参滴丸已经获批用于DR治疗的适应证，其将西医学“辨病治疗”的思维与中医手段有机结合起来，为患者带来了更多治疗选择。复方丹参滴丸是一种常用的中药制剂，由多种中药组成，以丹参、三七、冰片为主要成分。具有活血化瘀、祛痰散结、调和气血、养血安神，有助于改善微循环，保护视网膜，减轻病情的功效。同时，复方丹参滴丸还具有调节血脂作用。糖尿病患者常常伴随有血脂异常，而血脂异常是DR的危险因素之一。复方丹参滴丸中的丹参等成分可以通过降低血脂的作用，预防DR的发生和延缓其进展。 表2 复方丹参滴丸治疗前后眼底微血管瘤、出血斑面积、渗出面积、黄斑水肿面积等改善情况比较[例(% )]
数据来源：复方丹参滴丸治疗早期糖尿病视网膜病变的疗效[J].世界中医药,2016,11(03):450-453. |
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