拾遗补缺，拨云见日——糖尿病视网膜病变治疗案例分享

糖尿病视网膜病变（DR）是由于长期暴露在高血糖环境，导致视网膜血管损伤而引起的一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。DR发病隐蔽，早期症状不明显，随着病变进展，患者会逐渐出现闪光感、视力减退等症状。在黄斑受到侵犯，或玻璃体出血、视网膜脱离等严重情况时，可能出现视物变形、视物模糊，甚至失明。研究显示，在30岁前确诊并且病程超过10年的糖尿病患者中，DR的发病率约为50%，超过20年病史DR的发病率近乎100%。因此，糖尿病一经确诊，无论是否出现DR，都需要定期进行眼底检查。发现DR后，及时的治疗可以帮助控制病情的进展，减少视力的损失。本期分享DR患者诊治案例，以期为DR的中西医结合治疗提供新的视角。

一、病例介绍

1.主诉：患者女性，70岁，主因“发现血糖升高10余年，血糖控制不佳伴视物模糊1周”入院。

2.现病史：血糖升高10余年，血糖控制不佳。2018年患者开始出现双眼视物模糊，于当地医院查眼底片提示眼底有散在点状渗出，诊断“双眼DR”，开始使用二甲双胍、阿卡波糖联合门冬胰岛素30早18 U、晚18 U餐前皮下注射降糖治疗，加用羟苯磺酸钙0.5 g、3次/d改善眼底循环治疗。患者仍未严格控制饮食，监测血糖不规律。至入院前1周，患者自觉口干多饮多尿症状加重，同时伴双眼视物模糊症状明显，遂来我院门诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。

3.既往史：高血压病病史20余年，平素应用厄贝沙坦片0.15 g、1次/d，苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg、1次/d降压治疗，监测血压控制于（130~150）/（80~100）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压最高达180/100 mmHg。冠心病病史3年，行支架植入术（共2枚），目前口服拜阿司匹林100 mg、1次/d，单硝酸异山梨酯片20 mg、2次/d，富马酸比索洛尔片5 mg、1次/d，阿托伐他汀钙20 mg、1次/d，复方丹参滴丸270 mg、3次/d，间断有活动后胸闷不适感出现。

4.家族史：糖尿病家族史，母亲患2型糖尿病，父亲及其子体健。

5.入院查体：空腹血糖9.58 mmol/L，餐后2 h血糖14.38 mmol/L，总胆固醇3.12 mmol/L，血肌酐61.9 μmol/L，尿酸375.0 μmol/L；肾小球滤过率82.7 ml/min。肝功能、电解质未见异常。糖化血红蛋白8.50%。胰岛素11.39 μU/ml，C肽1.76 ng/ml；胰岛素抗体三项（胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体）阴性。

肌电图：下肢神经源性损害。下肢血管彩色超声：动脉内膜损害伴斑块形成；24 h尿蛋白0.32 g/24h。左眼视力0.4，眼压15 mmHg；右眼视力0.5，眼压15 mmHg。眼底：视盘清，双眼视网膜可见小片状渗出及出血，黄斑区中心反射清，黄斑无水肿（图1）。

图1  患者治疗前眼底照相图（2022-01-12）

6.诊断：（1）2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病肾脏病；（2）高血压病3级，很高危；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病。

二、治疗方案

当前病例的治疗包括针对全身系统的综合治疗和眼部的局部治疗。

1.综合治疗：（1）健康宣教：严格糖尿病饮食控制，适当运动；（2）控制血糖降糖：德谷门冬双胰岛素+利拉鲁肽+二甲双胍；（3）控制血压：厄贝沙坦片0.15 g、1次/d，苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg、1次/d；（4）治疗冠心病：拜阿司匹林100 mg、1次/d ，单硝酸异山梨酯片20 mg、2次/d，富马酸比索洛尔片5 mg、1次/d，阿托伐他汀钙20 mg、1次/d，复方丹参滴丸270 mg、3次/d；（5）控制糖尿病并发症：采取改善微循环、抗氧化，营养神经的治疗方案。

2.专科治疗：针对眼底病变的治疗方案是采取口服羟苯磺酸钙分散片和口服复方丹参滴丸20丸/次、3次/d。

三、治疗后复查

患者自测空腹血糖维持在5~7 mmol/L，餐后2 h血糖维持在8~10 mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。24 h尿蛋白0.15 g/24 h。血压维持在（120~135）/（80~90）mmHg。视物模糊症状较前好转，左眼视力0.6，眼压14 mmHg；右眼视力0.6，眼压14 mmHg。眼底视盘清，黄斑区及周边少许点状渗出（图2）。

图2  患者治疗后眼底照相图（2022-06-14）

四、总结

患者为老年女性，糖尿病病史长，DR病史4余年。应用门冬30联合二甲双胍、阿卡波糖降糖药物，饮食不规律，长期血糖、血压控制不佳，以空腹血糖升高为主。出现了多种糖尿病并发症，同时合并高血压、冠心病大血管病变。本次住院以双眼视物模糊加重为主诉，视力下降明显，眼底有出血，眼底病变较前有进展。因此治疗时在控制血糖、血压和治疗全身疾病基础上，采用复方丹参滴丸参与的中西医联合治疗方案，符合中医“活血通脉”理论，可有效改善微循环障碍，增加视网膜中央动脉血流灌注、降低血液黏度、抗血小板聚集、抗氧化应激，改善早期DR的临床症状，延缓DR发生和发展。治疗后患者视物模糊症状较前好转，视盘清，黄斑区出血停止，渗出减少，通过改善视网膜微血管结构及功能异常、改善其缺血缺氧状态，有效治疗DR。

参考文献

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仅供医疗卫生专业人士参考

本文转载自中华糖尿病杂志