肩袖撞击

       术语

缩写

• 肩峰下撞击综合征(SIS/SAIS)
• 陈旧性肩峰下撞击综合征(ASIS)

同义词

• 外部撞击，外在撞击，冈上肌(SS)撞击，出口撞击，经典撞击

定义

• 喙肩(CA)弓和肱骨头之间的冈上肌(SS)腱和肩峰下(SA)囊的压痛
• 喙肩弓
• 肩峰前部
• CA韧带
• 肩锁(AC)关节

       影像

一般表现

• 最佳诊断依据
• 弓位图上显示“钩状”或Ⅲ型肩峰
• 肩锁关节下部骨赘
• 肩峰骨
• 大小
• 肩锁关节下骨赘≥2mm
• 肩峰横向延伸范围增加
• 通过测量从关节盂到肩峰侧面的水平距离和关节盂到关节外侧皮质的水平距离进行分级
• 关节盂→肩峰/关节盂→肱骨比>0.7与肩袖撕裂(RCT)相关
• 形态
• Ⅲ型“钩状”肩峰

X线表现

• 前后位
• 肩锁关节骨赘
• ≥2mm
• RCT：肩峰肱骨距离减小
• <7mm
• 慢性全层肩袖撕裂(RCT)±袖带肌肉脂肪萎缩
• 可见于先天性肩峰下狭窄
• 肱骨头没有向上移位
• 撞击疼痛±RCT
• Zanca位：向头侧倾斜15°~20°角
• 更好地显示肩锁关节的下表面
• 弓位、出口位或喙肩弓位
• 用来对肩峰上部进行分级
• Ⅰ：扁平
• Ⅱ：正常弯曲
• Ⅲ：钩形或下倾
• 先天性，与年龄无关
• 与撞击疼痛和RCT相关
• 前肩峰：CA弓起止点病
• 与年龄相关，反应性
• Ⅲ型肩峰和起止点病可以共存
• 两者都可导致撞击
• 肩峰肱骨距离减小前>后
• 腋位观察：肩峰骨

CT表现

• 斜矢状面重组图像
• “钩状”前肩峰
• 斜冠状面重组图像
• 肩锁关节下方骨赘
• CT关节造影：RCT

MR表现

• T1WI
• 斜矢状面
• “钩状”肩峰
• 喙肩韧带增厚
• 前肩峰或肩锁关节压迫冈上肌腱
• 肩峰小骨与骨赘或阶梯畸形
• 斜冠状面
• 肌腱病变：冈上肌腱的信号增强和局灶性肿胀
• T2WI脂肪抑制
• 肩峰下滑膜增厚/三角肌下囊肿
• 肩峰小骨与假关节液
• 假关节运动
• 肌腱病
• 冈上肌腱内信号异常增高
• 冈上肌腱局灶性肿胀
• 肩袖撕裂
• 高信号延伸到肌腱表面

超声表现

• 灰度超声
• 肩峰下弓在活动或外展时缩进冈上肌腱
• 压迫滑囊时疼痛
• 肩峰下滑囊或三角肌滑囊低回声
• 肌腱病
• 冈上肌腱的局灶性肿胀和低回声变化
• 肩袖撕裂
• 局灶性低回声或无回声区域延伸至冈上肌腱表面

推荐影像检查

• 最佳影像方案
• MR诊断或排除肩袖撕裂

       鉴别诊断

肌腱病变/肩袖撕裂的内在因素

• 无外部冲击的撞击型疼痛
• 肩袖(RC)血管下临界区的缺血性改变/愈合不良
• 黏液样变性
• 重复性微创伤

内撞击

• 年轻的投掷运动员
• 头顶投掷动作拉伸末期疼痛

继发撞击

• 经典的撞击疼痛，但由于不稳定
• 喙肩弓没有异常

肩锁关节骨关节炎

• 肩锁关节压痛

钙化性肌腱病

• 男<女
• X线片显示冈上肌腱或肩峰下滑囊钙化

急性创伤性肩袖撕裂

• 可能已存在撞击综合征

肩胛冈关节盂/肩胛切迹腱鞘囊肿

• 疼痛和肩袖无力

粘连性囊炎

• 疼痛和关节活动受限

大结节骨折

• 急性创伤后

       病理

一般表现

• 病因
• 通过喙肩弓对肩袖、肩峰下/三角肌下滑囊反复压迫

分期、分级和分类

• Neer撞击分期
• Ⅰ期：水肿和出血
• 患者≤25岁
• Ⅱ期：峰下或三角肌下滑囊增厚、纤维化并肌腱炎
• 患者25~40岁
• 休息后缓解，但存在肩袖和滑囊损害
• Ⅲ期：肩袖撕裂
• 40岁以上的患者
• 通常需要肩袖手术修复和肩峰成形术
• Bigliani前肩峰分型
• Ⅰ型：扁平
• 罕见
• Ⅱ型：下表面弯曲
• 最常见
• Ⅲ型：“钩状”肩峰
• 前肩峰缩进
• 与撞击综合征有关
• Ⅳ型：下表面凸起
• 罕见

       临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状
• 症状：手臂在90°屈曲/外展活动期时疼痛
• 体征
• Neer撞击征
• 90°~140°被动屈曲疼痛
• Hawkins-Kennedy撞击征
• 90°屈曲时被动内旋疼痛
• 疼痛弧征
• 在肩胛骨平面中60°~120°的抬高疼痛

人群分布特征

• 年龄
• >40岁
• 性别
• 男>女

转归与预后

• 年轻患者通过物理治疗和停止活动来改善疼痛
• 老年患者可能需要减压手术

治疗

• 初步治疗一般使用物理治疗
• 加强肩袖肌肉
• 重建正确的肩胛骨和盂肱关节运动学
• 加强肱骨头部压迫器：冈下肌，小圆肌，肩胛下肌，背阔肌和胸大肌
• 肩峰下滑囊内注射麻醉剂和类固醇
• Neer冲击试验：将10ml利多卡因注射到SA/SD囊中
• 阳性测试：注射后头顶运动疼痛消退
• 减压手术后缓解疼痛是良好的预测因素
• 手术：不伴有肩袖撕裂的撞击
• 肩峰下滑囊前部减压
• AC关节切除=Mumford手术(切除下表面远端锁骨)+SA减压
• 滑膜炎的清创，特别是SA/SD滑囊
• 手术：RC撕裂撞击
• 肩袖部分撕裂：清创
• 全层肩袖撕裂：手术修复

       诊断要点

关注点

• 如果是近期创伤，注意肱骨大结节有无移位骨折

读片要点

• 肌肉发达的患者：喙肩弓可以在没有撞击症状的情况下压迫冈上肌

报告提示

• 不要通过MR诊断RC撞击；只能临床诊断
• 提及与撞击相关的MR发现
• 喙肩弓与肩袖撞击磨损，肌腱病变，RCT

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