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▎药明康德内容团队编辑 维生素D是阳光对我们的馈赠，它可以由人皮下的7-脱氢胆固醇经紫外线照射而成；也可以从膳食和补充剂中获得。《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》指出了中国人维生素D的营养状况：2016~2017年6~17岁儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.6%；2015年18岁及以上成年人维生素D缺乏率为21.4%。 在过去的100年里，科学家们在维生素D相关研究中不断突破，并取得诸多重大发现。大量研究证实，维生素D具有广泛的生理作用，且维生素D在预防许多疾病和病症中或许都起着不可或缺的作用，维生素D已成为临床及基础研究的热点。 近日，《柳叶刀》（THE LANCET）子刊发表题为“Vitamin D: 100 years of discoveries, yet controversy continues”的重磅文章，总结并讨论了维生素D研究领域的一些重大发现和争议。
截图来源：The Lancet Diabetes & Endocrinology 我们有多缺维生素D？ 全球不同国家或地区的血清25羟维生素D水平（反映人体维生素D的储存水平）的统计数据显示，约30%~80%的人群该指标数值低于20 ng/mL（美国医学研究所推荐值）。不过在夏季，这部分人群的血清25羟维生素D经常升高至20 ng/mL以上。 论文强调，30%~50%的人群可能伴有严重的维生素D缺乏（即低于10 ng/mL）。与此同时，令人出乎意料的是，就算是在许多高日晒的国家或地区（如摩洛哥、埃塞俄比亚、沙特阿拉伯、西班牙部分地区和意大利），血清25羟维生素D水平低于20 ng/mL的人群仍可高达70%。 争议：维生素D应该补多少？ 2010年，美国医学研究所（IOM）召开专家委员会，研究了维生素D与慢性疾病之间的现有数据。他们的结论是：不同研究中，维生素D、钙或两者联合应用对健康结局的影响并不一致，我们尚无法确定维生素D与健康结局之间的剂量-反应关系。 此外，我们需通过具体的标志物或指标来得出维生素D的推荐供给量（RDA）。但除了肌肉骨骼健康方面的影响外，维生素D对人体其他系统的临床影像证据并不充分，因此，肌肉骨骼健康水平或可成为确定维生素D推荐供给量的重要指标。 目前已有研究显示，血清25羟维生素D水平＞20 ng/mL（50 nmol/L）与骨折发生率降低、血清甲状旁腺激素（PTH）降低、骨转换标志物正常化有关。
2007年《柳叶刀》发表的一项对骨质疏松试验的meta分析表明，每日800 IU维生素D ＋ 1200 mg钙可使骨折事件显著减少8%。然而，这一结果很大程度上受其中一项法国大型研究（针对平均86岁住在养老院的女性参与者）的影响，且该剂量很可能会使血清25羟维生素D水平超过20 ng/mL这一目标值。 另外一项研究对北纬地区冬季研究（此时紫外线对皮肤维生素D合成的影响极小）中所有收集的血清25羟维生素D数据进行了meta回归分析，结果表明，在97.5%的人群中，补充600 IU的维生素D就能使血清25羟维生素D达到20 ng/mL这一标准，因此美国医学研究所将大多数成人的维生素D推荐供给量设定为600 IU。而由于我们对老年人群（年龄＞70岁）维生素D的代谢了解很少，加上老年人群合并症、饮食、日光暴露等影响的不确定性，美国医学研究所将老年人群维生素D推荐供给量提高至800 IU。
许多国家的专家委员会给出了类似的维生素D供给量建议（即以肌肉骨骼健康作为指标进行推荐），范围分别为400 IU~800 IU不等。不过，也有相当部分的骨科领域的专家认为美国医学研究所提出的维生素D推荐供给量过低。 2011年6月，美国内分泌学会发表临床实践指南，其中针对维生素D的推荐供给量与美国医学研究所形成鲜明对比：美国内分泌学会建议正常血清25羟维生素D的水平为75 nmol/L（30 ng/mL）或更高；50~74 nmol/L（20~30 ng/mL）为维生素D不足；低于50 nmol/L（20 ng/mL）为维生素D缺乏。建议人们每天服用1500~2000 IU的维生素D（最多为6000 IU，肥胖者最多为10000 IU）以改善维生素D缺乏状态。 此外，美国内分泌学会强烈建议，较高的维生素D水平（高于美国医学研究所的推荐水平）或许还能降低骨骼疾病外许多其他类型病症（包括癌症、心脏病、抑郁症、跌倒等）的发生。 维生素D摄入不能超过这个数！ 根据营养素安全性评估建议，维生素D每日可耐受上限为4000 IU。维生素D可耐受上限并不是指每日推荐摄入量，而是指每日最高摄入量。高于该值，大多数普通人长期不良事件的风险可能增加。 需要指出的是，越来越多的证据表明，维生素D每日可耐受上限可能低于4000 IU，因为部分人群即使每日补充＜4000 IU的维生素D也可能产生不良反应。此外，上述该限度仅适用于单纯补充维生素D，目前尚缺乏维生素D联合钙的可耐受上限数据。 维生素D研究的未来方向 目前研究证据显示，人体内大多数细胞中都存在维生素D受体以及维生素D酶系统，这些受体以及系统可诱导几百个基因的转录，由此许多专家认为，大量的维生素D可能还有益于预防非骨骼疾病的发作，如癌症、心血管疾病、抑郁症、胸部感染、糖尿病等。这些发现开启了维生素D领域临床研究的新纪元。 自2005年左右开始，全球各地大量的研究中心均启动了非常大型的试验，且约有10万人被纳入维生素D相关随机对照试验。论文指出，为了适应大量参与者、提高用药依从性，这些研究方案通常采用单次大剂量的给药方式，如参与者每年、每3个月、每月或每周接受很大剂量的维生素D。但是，这些试验单次大剂量给药带来了一些非预期结果（如骨折事件增加）。 例如在骨折研究领域，共有10项与维生素D相关的大型前瞻性安慰剂对照研究，涉及近57000例参与者。其中有两项研究单次大剂量给药研究（分别为300000 IU，肌肉注射；500000 IU，口服）显示，维生素D甚至能显著升高骨折发生率。现在回过头来思考，相较于单次大剂量给药研究，开展每日较低剂量给药的可行性研究似乎更为明智。 论文还指出了维生素D研究领域的其他一些待探索方向，例如：尽管目前骨质疏松协会普遍建议将维生素D与钙联合进行补充，但是该联合补充方案对高风险人群有何疗效，对骨折风险有何影响，这些尚缺乏充分研究数据；我们应更多地关注高剂量维生素D补充剂的安全性（特别是对于老年人群）；我们还需要对重度维生素D缺乏症患者（即25羟维生素D＜10 ng/mL）进行更多试验。 |
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