诊断“肾功能不全”别马虎，这3个问题要明确！

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诊断不能马虎

 

作者：罗超英

患者为一中年男性，于1月余前受凉后，出现咳嗽咳痰（少量白粘痰）症状，行走活动后感胸闷、心累气促，未重视。

10余天前患者症状加重，随后出现双下肢水肿，和夜间阵发呼吸困难，无发热等其他症状。

入院前一天，患者进食后出现呕吐，伴腹胀痛，精神极差，于我院门诊完善胸部CT及腹部彩超检查，以“肺部感染”收住院治疗。

既往史：

有高血压病病史5年，目前每日口服药硝苯地平控释片1片降压，自诉血压控制尚可。

患者既往有糖尿病病史2+年，既往血糖高达20mmol/L，近期未口服降糖药物，自诉血糖平稳，半年前于外院诊断为糖尿病视网膜病变，并行手术治疗。

发现肾功能不全，患者未予治疗；否认“肝炎、结核”等传染病史，无药物、过敏史和遗传病史。

专科检查：患者精神、进食、睡眠差，近期小便量明显减少，大便质稀，体重无明显增减。双中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，双肺闻及少量湿性啰音。心界扩大，心音有力律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部柔软，无明显压痛反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

• 胸部CT

1.右侧胸腔少-中量胸腔积液，伴右下肺部分肺组织膨胀不全；左侧胸腔少量积液。

2.余双肺散在斑点、斑片及索条影，考虑为少许炎症，建议治疗后复查。

3.左心房、室增大；部分心腔密度减低，提示贫血可能；肺动脉主干增粗，管径约3.4cm，提示肺动脉高压。

4.胸椎部分椎体骨质增生退变。

• 腹部彩超

胆囊息肉样病变；左肾囊肿；双侧胸腔积液。心电图提示窦性心动过速，STT改变。

初步诊断：1.社区获得性肺炎，非重症；2.慢性心力衰竭；3.2型糖尿病；4.高血压病（3级很高危）；5.慢性肾功能不全。

入院后给予监测血糖血压，吸氧、氨苄西林钠静滴抗感染、呋塞米静注利尿治疗，予以氨溴索口服液止咳祛痰治疗，予以螺内酯片每次40mg bid保钾利尿治疗，予以口服硝苯地平控释片控压等对症治疗。

▎入院后完善辅助检查：

血常规：中性粒细胞绝对值 7.41×10⁹/L、中性粒细胞百分比 86.20%、血红蛋白 88 g/L，C反应蛋白正常，血沉 40.0 mm/h。

血脂：低密度脂蛋白 3.12 mmol/L，血糖正常、果糖胺正常。

肾功能：尿素 28.34 mmol/L、肌酐803.30μmol/L、β₂微球蛋白 11.47 mg/L、胱抑素C 4.90 mg/L。

肝功17项+心肌酶谱：总蛋白 52.3 g/L、白蛋白 31.5 g/L、乳酸脱氢酶 303.0 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 236.0 U/L、肌酸激酶 833.0 U/L、肌酸激酶同工酶 42.0 U/L。

肺炎支原体检查：阴性（—）。

电解质：钾 5.60 mmol/L、钠 149.30 mmol/L、氯 116.10 mmol/L、钙 1.86 mmol/L。

尿常规：潜血1+、尿糖2+、尿蛋白2+、尿比重 1.020。

泌尿系统彩超：左肾分隔囊肿；前列腺钙化灶。

双肾彩超：双肾形态大小正常，包膜光滑，左肾实质内查见1.2cmx1.0cm囊性暗区，形态规则，边界清楚右肾实质回声均匀，双肾集合系统未见确切异常回声。

心脏彩超：左房增大；肺动脉增宽；二、三尖瓣轻度反流；主动脉瓣退行性变；左室收缩功能测值降低。

结合患者病史，患者的诊断是什么？是慢性肾功能衰竭？还是慢性肾功能不全急性加重？下一步应该如何治疗呢？