【原】【文献快递】海绵窦软骨瘤系统综述

《World Neurosurgery》杂志 2023 年4月26日在线发表土耳其Bahçeşehir University Göztepe Medical Park Hospital的Mustafa Kemal Demir  , Ozlem Yapıcıer , Onder Ertem , 等撰写的《海绵窦软骨瘤系统综述，以及次全切除术后伽玛刀放射外科治疗的典型病例。A systematic review of cavernous sinus chondromas and an illustrative case treated with subtotal resection followed by gamma knife radiosurgery》（doi: 10.1016/j.wneu.2023.04.079. ）。

软骨瘤是由发育良好的透明软骨组成的良性、缓慢生长的肿瘤。它们通常出现在20岁到50岁之间。虽然它们可以在身体的任何部位发现，但通常见于掌骨和指（趾）骨（metacarpal bones and phalanges）。颅内软骨瘤非常罕见，约占所有颅内原发肿瘤的0.2-0.3。病变最常见的颅内部位是中颅窝的颅底。然而，肿瘤也可能起源于凸面、后颅窝、硬脑膜、大脑镰和脉络丛。虽然这些肿瘤大多数是在轴外发现的，但也有关于神经实质软骨瘤的报道。海绵窦内的软骨瘤极为罕见，可能给诊断带来挑战。认识到肿瘤的临床和术前影像学线索，并作出明确的组织病理学诊断至关重要，以便制定包括微创手术和放疗在内的治疗计划。本文报道1例66岁女性患者，因左侧海绵窦及岩斜区肿块，经组织病理学检查证实为软骨瘤。治疗方法为肿瘤次全切除术联合伽玛刀治疗。我们也回顾海绵窦软骨瘤，讨论相关的计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)的表现以及鉴别诊断。

典型病例

一名66岁女性患者因颅内轴外肿块到神经外科门诊就诊，在另一个中心随访3年，未接受任何干预。就诊时，患者步态不平衡，以致无法再独立行走，并且有复视。体格检查显示左侧外直肌麻痹（ left-sided lateral rectus palsy ），共济失调步态，无辨距不良或轮替运动障碍（ dysmetria or dysdiadochokinesia）。患者行3 T头颅MRI检查，包括T1加权、T2加权、液体衰减反转恢复(FLAIR)、弥散加权成像(DWI)和磁敏感加权成像(SWI)。静脉注射10 mL钆布醇(Gadovist®，德国Berlin-Wedding，拜耳先灵制药，)后获得对比增强三维涡轮场回波(3D TFE，three-dimensional turbo field echo，) T1加权图像。颅脑MRI示岩尖区45 × 40 × 30 mm肿块延伸且左侧海绵窦增宽，颈内动脉向外侧移位。肿块也引起斜坡成分的骨质破坏。病灶在T2加权像上呈高信号，T1加权像上呈低信号，增强后无强化。肿块在DWI上没有弥散限制(图1)。CT平扫显示海绵窦和岩斜区不均匀的低密度肿块，伴有骨质破坏和不规则的骨质过度生长，没有软骨帽或向岩骨内侧延伸（petroclival region with bone destruction and irregular bony overgrowth without any   cartilage cap or intramedullary extension into the medial aspect of the petrous bone ）(图2)。CT和MRI特征高度提示软骨样肿瘤的良性表现。行左侧乙状窦后开颅术。术中见肿瘤质硬，分叶状，灰白色外观。切除肿块后下部分以减压脑干，同时保留海绵窦部分（图3）。术后早期随访患者出现急性脑积水，行脑室-腹腔分流术。

图1。术前头颅MRI显示45 × 40 × 30 mm的左侧海绵窦和岩斜区肿块(星形)伴骨质破坏。该肿块在矢状位T2加权(a)、轴位T2加权(b)和冠状位FLAIR (c)图像上呈高信号。(d)轴位弥散加权成像未见弥散异常。(e)肿块在轴向T1加权像上显示低信号。(f)病灶在轴位钆增强T1加权像上无强化。左侧海绵窦内的颈内动脉有侧方移位(箭头所指)。

图2。术前平扫轴位(a,b)和冠状位(c) CT图像(实质窗)和轴位平扫CT图像(d)(骨窗)显示海绵窦和岩斜区不均匀低密度肿块(星形)伴骨质破坏和岩骨内侧不规则骨质过度生长(箭头)。

图3。术中照片显示一个实性、分叶状、灰白色肿瘤

病理检查:透明层和黏液层软骨细胞形态规则，无异型性和坏死（dominantly regular chondrocytes with a lobular pattern on the hyaline and myxoid plane without atypia or necrosis）。肿瘤细胞S100蛋白阳性。胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、全细胞角蛋白(panCK)、brachyury（鼠短尾突变表型）(T)、上皮膜抗原(EMA)和孕激素受体均未染色。Ki67增殖指数<1%。这些发现符合诊断软骨瘤(图4)。在术后第20天，使用GRS (C型,瑞典斯德哥尔摩 Elekta AB)治疗左侧海绵窦内的残余肿块。参照所有术后图像同步显示进行GRS治疗计划(图5)，计算靶区肿瘤体积为2.9 cm³。50%等剂量线边缘剂量15 Gy(最大剂量- 30 Gy)。然后患者出院，随访4个月。没有与手术相关的神经功能障碍，也没有任何与GRS治疗相关的副作用。末次随访MRI显示海绵窦肿瘤不均匀强化，手术部位迟发性亚急性出血(图6)。

图4。诊断为软骨瘤的标本的组织学发现(a)显微照片(原始放大×40;苏木精-伊红染色)显示肿瘤细胞单独排列，其间可见蓝色黏液样基质。(b)显微照片(原始放大×200;苏木精-伊红染色)显示肿瘤细胞形态温和，细胞核小而圆，位于腔隙内。(c)显微照片(原始放大倍数40,S100)显示软骨细胞弥漫阳性。(d)显微照片(原始放大倍数x200, Ki67)显示单个细胞核阳性，表明肿瘤的增殖指数很低。

图5。在术后增强T1加权MR轴位(a)、冠状位(b)、矢状位(c)上展示侵犯左侧海绵窦的软骨瘤的GRS治疗方案。

图6。术后4个月的MRI轴位平扫T1加权(a,c)和钆增强T1加权(b,d)显示手术部位迟发性亚急性出血(箭头)和左侧海绵窦内不均匀强化的残余肿瘤(箭头)。

系统综述

根据系统综述和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)声明进行了一项系统综述。使用关键词组合在PubMed和谷歌Scholar中进行文献检索。关键词组合包括chondromas或chondroma，至少与以下术语之一相关:海绵窦、蝶鞍、颅底、颅底、颅内和中颅窝（cavernous sinus, sella, basis cranium, skull base, intracranial, and middle cranial fossa ）。首先，检索相关研究的标题和摘要。然后将入选的作品下载并评估是否符合入选条件。仅包括有明显海绵窦受累的软骨瘤。从CT或MRI图像或发表的结果中无法获得信息的研究被排除。PRISMA流程图提供于图7中。文献检索共检索到15例病例。收集的数据点包括性别、年龄、症状、颈内动脉移位、钙化状态、骨破坏或骨肥厚、肿瘤大小、CT和/或MRI特征以及治疗细节（ sex, age, symptoms, ICA displacement, calcification   status, bone destruction or hyperostosis, tumor size, CT and/or MRI characteristics, and   treatment details.  ）。由于所纳入信息的去识别性质，放弃机构审查委员会的批准。

图7。系统综述流程图

结果

共选取15例患者进行全面复查。结果(包括本文病例)展示于表1中。在一篇文章中，没有提供关于年龄和性别的资料。其中女性8例，男性7例。年龄15 - 66岁，平均34.8岁。16例海绵状软骨瘤中，13例表现为视力下降、视力下降、复视等视力问题。头痛、眼睑下垂、肢体无力、步态不稳、面部疼痛和/或面瘫为其他临床症状。仅一个病例的症状持续时间信息无法获得。15例患者平均病程2.7年。从首次就诊到确诊时间为3周- 9年。10例通过影像学检查确定了肿瘤的大小。病灶最大径15 - 130 mm，平均57.6 mm。13例术前行CT检查。CT平扫13例，7例呈混杂密度。13例患者中3例CT平扫表现呈不均匀高密度影。13例有钙化灶。1例为有重度钙化的肿块（ heavily calcified mass），1例为低密度钙化肿块（calcified hypodense mass），另1例CT表现为不均匀低密度肿块，未见钙化。12例有MRI资料的患者中，9例在T1WI上表现为低信号。12例患者中，5例在T2加权像上表现为不均匀的高、低信号。另外5例患者在T2加权像上表现为高信号或强高信号（hyperintense or brightly hyperintense）。10例有骨质破坏。16例患者中，14例增强扫描肿瘤呈强化或不均匀强化。7例颈内动脉在海绵窦内前移。侧方移位2例，后侧移位1例。6例患者无法判断颈内动脉位置。本组16例患者中，8例海绵窦软骨瘤全切除，6例次全切除。

在本文病例中，对残余的海绵窦部分继续采用GRS治疗。1例患者拒绝手术治疗。1例双侧海绵窦扩张。

表:海绵窦软骨瘤的系统综述文献总结，

讨论

软骨瘤（Chondromas）是一组具有共同组织学表现的良性软骨肿瘤（benign cartilage tumors）。它们可以发生在身体的任何部位。颅内软骨瘤通常起源于颅底联合软骨（arise from skull base synchondroses），通常位于鞍旁区颅底中线外侧、锥体尖和桥小脑角（lateral to the midline skull base in the parasellar region,pyramidal apex, and cerebellopontine angle）。累及海绵窦的肿瘤的临床表现因其大小和范围而异，通常包括视力障碍、眼肌麻痹和头痛。

软组织软骨瘤的组织病理学分析在低倍镜下常表现为低至中等细胞的分叶状肿瘤。肿瘤由温和的软骨细胞组成，伴有基质的黏液样改变。不存在细胞增生、细胞异型性、核多形性和双核（The tumor is composed of bland chondrocytes associated with the myxoid change of the matrix. Hypercellularity, cytologic atypia, nuclear pleomorphism, and binucleation are not present.）。去分化会无法区分（Dedifferentiation cannot be distinguished）。低级别软骨肉瘤、脊索瘤、脊索样胶质瘤和脊索样脑膜瘤是颅内软骨瘤的一些关键病理学鉴别诊断（Low-grade chondrosarcoma, chordoma, chordoid glioma, and chordoid meningioma are some of the key pathological differential diagnoses for intracranial chondromas. ）。脊索样胶质瘤和脊索样脑膜瘤因其特征性的GFAP和孕激素受体表达而容易被排除。软骨瘤细胞不表达敏感和特异的脊索瘤标记物T，而T是脊索发育的标志。由于肿瘤缺乏核分裂象和核多形性，2、3级不应考虑有软骨肉瘤的可能。然而，软骨瘤和1级软骨肉瘤之间的区别不能仅基于组织形态学和免疫组化结果。原发性常规1级中央型软骨肉瘤是一种局部进袭性的透明软骨肿瘤，很少发生在颅底（ Chondroma cells do not express the sensitive and specific chordoma marker T, which indicates notochordal development. Since the tumor lacks mitoses and nuclear pleomorphism, grade 2 and 3 chondrosarcomas should not be taken into consideration. However, the distinction between chondroma and grade 1 chondrosarcoma cannot be made based on histomorphologic and immunohistochemical findings alone. Primary conventional grade 1 central chondrosarcoma is a locally aggressive hyaline cartilageproducing tumor that rarely occurs at the base of the skull.）。然而，由于肿瘤位于骨髓，可以排除鉴别诊断，这是至关重要的诊断先决条件（ the tumor can be excluded from the differential diagnosis because of its location in the bone marrow, which is a crucial diagnostic prerequisite）。

影像学鉴别诊断可能包括多种肿瘤，如具有各种重叠的影像学特征的低级别软骨肉瘤、脑膜瘤、血管瘤、脊索瘤、肌上皮癌和转移瘤（ low-grade chondrosarcoma, meningioma, hemangioma, chordoma, myoepithelial carcinoma, and metastasis with various overlapping imaging feature），海绵窦软骨瘤在CT和MRI上通常表现为边界清楚的小叶状肿块，伴或不伴钙化。常伴有周围骨质的侵蚀和破坏（Cavernous sinus chondromas are usually seen as a well-defined, lobular mass with or without calcifications on CT and MRI. They are frequently accompanied by erosion and destruction of the surrounding bone.）。虽然罕见，但也可以看到反应性骨肥厚，如在当前的病例。与凸面或实质内软骨瘤不同，它们在CT平扫上与皮质灰质呈低信号或等信号。肿瘤的对比增强不是恒定的，可以从无或轻微增强到显著的不均匀增强不等。在本病例中，影像学检查中缺乏增强很容易将软骨瘤与其他增强肿瘤区分开来。DWI上弥散受限也排除了富细胞肿瘤和表皮样肿瘤的可能性。在影像学检查中，肿瘤的最低强化程度归因于淋巴管的营养，使其能够在相对无血管的区域生存和生长。肿瘤的强的强化可能使鉴别诊断复杂化。

脊索瘤起源于原始脊索的残留物，通常位于斜坡中线，在那里骨可明显被侵蚀，甚至完全被肿瘤组织取代。然而，约1 / 3的颅底脊索瘤(侧方型)发生在中线以外的位置，可能被视为海绵窦肿块。软骨瘤的MRI显示在T1加权像上有一个低信号的肿块。由于肿瘤的黏液成分，其T2加权MRI信号可能呈高信号。由于颅内软骨瘤罕见，目前尚无统一的规范化治疗方法。

全切除可能是最佳的治疗方法，但由于病变的位置，可能并不总是可能的。海绵窦软骨瘤通常在手术中被发现为坚硬的钙化肿瘤。然而，如该病例的视频所示，可能存在一个柔软的非钙化肿块，易于抽吸清除。此外，在一名儿童患者中，肿瘤被特异性地鉴定为软灰色物质，伴有重度钙化成分。

根据肿瘤的位置和范围，可以采用不同的开颅入路进行最佳切除。这些可能包括经鼻内镜、前岩骨、延伸额下、颞下经上颌、经下颌、眶颧入路，耳前颞下入路，经髁入路和乙状窦后入路（the transnasal endoscopic, anterior petrosal, extended subfrontal, subtemporal transmaxillary, transmandibular,orbitozygomatic, preauricular infratemporal, transcondylar, and retrosigmoid approaches ）。在Liu等人的研究中，内镜经鼻蝶入路是治疗鞍区软骨瘤的首选方法。对于累及鞍上、鞍旁及岩斜区较大的肿瘤，术中在神经导航及多普勒辅助下，采用内镜扩大经鼻蝶入路定位颈内动脉及其分支。认为内镜经鼻蝶入路或其扩大形式有助于改善手术效果，提高鞍区、鞍旁区、甚至延伸至中颅窝和岩斜区软骨瘤的全切除率。认识到肿瘤对颈内动脉海绵窦内部分的移位对计划手术治疗也至关重要。在这篇综述中，我们发现在大多数病例中，ICA容易向前和/或向外侧移位。虽然全切除似乎是最佳治疗方法，但并非总是可行的。在本病例中，由于肿瘤位于岩斜区，单次开颅手术很难进入。因此，我们选择乙状窦后入路来对脑干减压，缓解症状并降低未来脑干进一步受压的风险。经乙状窦后入路完全切除肿瘤后颅窝部分，达到了病变的次全切除。病理证实为软骨瘤后，对其余病灶行GRS治疗。

目前文献对于如何治疗残留软骨瘤尚无共识;然而，也有GRS用于残留肿瘤或进展肿瘤的例子。在本病例中，GRS用于治疗残余的幕上病变，以防止进一步生长，并有可能减小肿瘤体积。

不推荐放疗用于残留软骨瘤患者，因为已有研究表明放疗可增加复发风险（Radiotherapy is not recommended for patients with residual chondromas because it has been shown that radiation can increase the risk of recurrence）。此外，据报道，部分切除后再进行放疗可导致肿瘤恶性转化为软骨肉瘤（partial resection followed by radiotherapy has been reported to result in a malignant transformation   of the tumor into a chondrosarcoma）。

结论

总之，当发现海绵窦肿块时，也应考虑到软骨瘤。它可能主要起源于海绵窦，也可能由于起源于其他邻近结构的软骨瘤的扩大而发生。通常在CT扫描上表现为不均匀的钙化肿块。肿瘤通常表现为T1加权MRI的低信号和T2加权MRI的高但不均匀的信号。颈内动脉在海绵窦内通常有前移。肿瘤在增强成像研究中的增强是一个恒定的发现，使术前鉴别诊断复杂化。然而，这个不寻常的病例有一个未钙化、未增强的破坏性肿块，可以诊断为软骨瘤。手术切除肿瘤是首选的治疗方法。我们建议GRS作为次全切除术后的一种替代治疗方式。