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下肢骨折患者由于长期卧床、肢体制动等原因，静脉血栓形成的发生率较高，因此静脉血栓的早期预防、及时诊治及疗效评估都至关重要。本文通过1例确诊下肢静脉血栓的骨折患者的诊疗过程，比较血栓弹力图与传统凝血指标的变化情况，客观评价两者在预测血栓风险、抗凝药物疗效评估方面的应用价值。 患者,男，40岁，半月前因股骨骨折住院治疗，行左股骨转子间粉碎性骨折切开复位Intertan髓内钉内固定手术，现为术后康复治疗，再次住院治疗。入院后于2月7日行下肢彩超检查，提示：左侧下肢股浅静脉、胫骨后静脉血栓形成，余静脉正常。急查凝血指标、血栓弹力图检查，结果详见表1。 表1 患者指标变化
凝血检查结果示PT、APTT轻度延长，Fbg轻度增高。血栓弹力图结果示R、K时间缩短，Angle角、MA值增高，提示凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能均亢进，机体高凝状态，血栓发生风险大。 2月8日行下腔静脉滤器植入术，同时“低分子肝素钠4250IU皮下注射、2次/日，”方案进行抗凝治疗。2月12日复查凝血、血栓弹力图检查，详见表1。凝血检查结果示PT、APTT依旧轻度延长，Fbg有所下降。血栓弹力图结果依旧示凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能亢进，提示机体高凝状态。下肢彩超检查提示静脉血栓变化不大。 继续当前抗凝方案，于2月21日再次复查凝血、血栓弹力图检查，详见表1。凝血检查结果示PT、APTT依旧轻度延长，Fbg恢复正常。血栓弹力图结果示凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能均正常，机体暂无血栓风险。患者继续抗凝治疗1周后下肢血栓明显变小，取出下腔静脉滤器，改口服利伐沙班抗凝治疗后出院。 2月7日血栓弹力图结果中R、K时间缩短，Angle角、MA值增高，提示凝血因子功能、纤维蛋白原、血小板功能均亢进，患者血栓风险较大；而传统凝血指标略延长，不提示高凝状态。此时患者已经通过彩超确认下肢静脉血栓，因此，相比而言，血栓弹力图用于预测下肢静脉血栓风险的价值更大。而且相关文献也报道血栓弹力图更能够准确反映患者凝血功能，可作为下肢静脉血栓筛查的有效补充手段[1]。 患者低分子肝素抗凝治疗4天、14天后，传统凝血指标数值变化不大，而随着抗凝时间的增加，血栓弹力图的R时间明显延长、MA值明显变小，机体的高凝状态恢复正常，较好地动态评估低分子肝素的抗凝治疗效果。查阅相关文献，报道称血栓弹力图R值可判断抗凝药物抗凝治疗后的有效性和安全性[2]。 传统凝血项目PT、APTT、TT在抗凝药物监测、常规术前凝血功能筛查有着广泛的临床应用，但是通过本案例可以看出，在完整评估人体凝血状态，特别是评估血栓倾向方面显得价值有限。 现代止血理论已明确了提供磷脂表面的血小板和作为凝血因子合成/降解平台的内皮细胞的重要性。而血栓弹力图通过检测体外全血样本，提供了可同时反映一期、二期止血和纤溶状态且能量化的参数，能全面评价凝血功能。因此，血栓弹力图从凝血因子、血小板和纤维蛋白原的功能和数量上准确评估出血与血栓风险，指导临床凝血相关药物的使用。 血栓弹力图是基于全血模型的凝血反应，能够较为全面地反应凝血因子、纤维蛋白原和血小板的相互作用。主要指标有: ①反应时间(R)表示从测试开始到2mm开口宽度位置时，所花费的时间；反应凝血中凝血酶的状态。 ②凝固时间(K)表示从R检测完成到20mm开口宽度位置时，血块生长所花费的时间；反映血块生长的速度及纤维蛋白原的水平。 ③最大振幅(MA)表示最大血块的强度，反映血小板的聚集功能。血栓弹力图能够评估凝血全貌，判断凝血状态；评估人体出血或血栓风险；分析出血原因,指导成分输血。 本文通过1例确诊下肢静脉血栓的骨折患者的诊疗过程，比较血栓弹力图与传统凝血指标在预测血栓风险、抗凝药物疗效评估方面的应用价值。最终结论为血栓弹力图更能够准确反映患者凝血功能，可有效预测下肢静脉血栓风险，评估抗凝药物抗凝治疗后的有效性。 【参考文献】 [1] 徐弋,程波.血栓弹力图评估创伤后下肢静脉血栓患者凝血功能的价值[J].中华创伤杂志, 2017, 33(12): 6. [2] 杨军,王毅,张福江, et al. 血栓弹力图在骨科大手术围手术期抗凝治疗预防深静脉血栓中的动态监测作用[J].中华检验医学杂志, 2015, 5): 4. END 说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 |
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