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抗血栓药物的围术期管理 抗血栓药物围术期管理主要是指临床中抗血小板药物和华法林以及新型口服抗凝药在围术期该如何提前停用、停用后是否需要桥接以及术后该何时恢复用药。 抗板药物： 1.对于接受阿司匹林和P2Y12抑制剂氯吡格雷（不可逆地抑制血小板功能）的围术期患者，需要建议停药7~10 d（即血小板寿命）以恢复血小板功能。对于接受P2Y12抑制剂替格瑞洛（可逆性抑制血小板功能）患者，建议停药至少2~3 d以恢复血小板功能。其他可逆性抗血小板药物包括西洛他唑、双嘧达莫，半衰期为2~10 h，具有 3~15 d 的抗血小板作用，建议术前停药2~3 d。 2.目前尚无确切证据支持围术期停用抗血小板药物期间需要进行桥接治疗。 3.术后恢复抗血小板药物时，出现最大抗血小板作用的时间在服用阿司匹林后数分钟内、服用替格瑞洛后2 h内、维持剂量的氯吡格雷（75 mg）后4~5 d。如果使用负荷剂量的氯吡格雷，最大抗血小板作用发生在2~6 h之间。因此术后应该在出血风险减少后恢复口服抗血小板药物的治疗。 华法林： 1.2018年ACS指南建议，长期使用华法林抗凝治疗的患者建议在手术前5 d停用华法林，并在术前检测国际标准化比值（INR），保持INR在正常范围内。如果手术前1 d检测INR仍延长（>1.5），可口服小剂量维生素K（1~2 mg），第2天重新检测INR。在手术当天，静脉注射维生素K（单次1 mg）可使INR尽快恢复正常。2022年ACCP指南同样建议，择期外科手术/操作前停用VKAs≥5 d，但不建议术前INR延长（>1.5）的患者常规给予维生素K。 2.对于高血栓栓塞风险的患者，在围术期停用华法林期间需要桥接治疗。对于中血栓栓塞风险的患者，建议根据临床判断是否桥接；对于低血栓栓塞风险的患者无需桥接。桥接药物通常选择低分子量肝素（LMWH），较少使用普通肝素（UFH）。桥接方案为治疗剂量（或全剂量）LMWH（例如，依诺肝素1 mg·kg-1 bid或1.5 mg·kg-1·d-1，达肝素 100 IU·kg-1 bid 或200 IU·kg-1·d-1）或全剂量UFH（例如，使活化部分凝血活酶时间(APTT)达到对照APTT的 1.5~2 倍或使抗凝血因子Xa的目标水平达到 0.35~0.70 IU·mL-1）。LMWH给药至术前24 h，UFH给药至术前4 h。而对于心脏机械瓣膜、房颤、结肠镜息肉切除的患者（低血栓栓塞风险），围术期不建议桥接治疗。 3.建议术后 24 h 内以常规剂量恢复华法林的使用，并在术后48~72 h应重新开始给予治疗剂量的LMWH或UFH。一旦INR达到治疗范围，则可停用桥接药物。 新型口服抗凝药（DOACs）： 1.临床使用的DOACs包括Xa因子抑制剂阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班，以及IIa因子（凝血酶）抑制剂达比加群。一般情况下，与其他抗凝剂的围术期管理相同，术前停药4个消除半衰期。鉴于DOACs半衰期为9~14h：（1）对于行高出血风险手术/操作的患者，建议在手术/操作前停用DOACs 2d，相当于术前停药60~68 h（或约4~5个半衰期），可在手术时产生极小或无残留抗凝作用。（2）对于行低/中出血风险手术/操作的患者，建议在手术前1 d停用DOACs，相当于术前停药30~36 h（或约3个半衰期），即使产生残留抗凝作用，临床上对于出血风险较低的手术是可接受的。 2.对于所有患者，手术/操作当天不服用DOACs。 3.DOACs起效快且半衰期可预测，在围术期无需进行桥接治疗。停用DOACs的患者，建议在术后>24 h 恢复DOACs的使用。 #围术期用药##药学科普##抗血栓药物的合理使用#   |
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