骨科精读 | 半月板损伤保守治疗的7种方法，你都知道吗？

膝关节半月板是位于股骨内外髁和胫骨平台之间的两个楔形纤维软骨盘，其环向基质纤维形成韧带，将半月板外周附着在关节囊上，前角和后角连接在胫骨髁间部，内侧半月板与内侧副韧带连接牢固，基本无位移，外侧半月板连接松弛，具有移动性。

半月板的最大位移是由外旋转引起的，而内旋转则松弛半月板，损伤主要是由于快速减速、跳跃、着陆、蹲下和旋转造成的，这种损伤在竞技运动员中尤为普遍，最常发生在足球、篮球运动中，有时还发生在网球运动员中。

越来越多的临床研究认为，对于早期无明显手术指征的半月板损伤应采取保守治疗的方式。

一

半月板组成及其功能

半月板纤维软骨由粘附性糖蛋白、弹性蛋白、糖胺聚糖与胶原蛋白一起组成，形成纤维网络，具有良好的黏弹性，有助于半月板在承重过程中保持结构的完整性和功能性，可以承受极大的拉力和压力，并能沿四周把应力分散。

半月板有三个不同的血管区，即白－白区、红－白区和红－红区，在这些区域中，红－红区血管丰富，该区域的血管化延伸到半月板的中部，并保持部分血管化（红－白区），然而，白－白区是完全无血管的，由于这种血管分布差异存在，损伤半月板的愈合完全取决于血管化的程度，其中，只有１０％～３０％的内侧半月板外周边缘和１０％～２５％的外侧半月板外周边缘接受直接血供，来自前角和后角的血管短距离进入半月板实质并形成末端环，为其营养提供了另一种直接途径，内外侧半月板其余部分只能通过扩散和从滑液中获取营养。一般来说，白－白区容易在创伤后发生退行性病变。

半月板在膝关节内起着承重和减震的重要作用，它们还可以辅助稳定膝关节，并有助于关节软骨润滑。一旦半月板受损伤，则膝关节稳定性发生变化，并诱发膝关节内坏境的改变，促使膝骨关节炎的形成和发展。

二

半月板损伤及其治疗

半月板损伤是运动医学领域中的常见损伤，其发生发展与运动创伤、运动过量、关节炎性疾病、关节退变等因素有关。

半月板损伤可发生于任何年龄段，常见于青年人和老年人中，可分为创伤性和退行性两种类型，急性或创伤性损伤是由于膝关节的强烈运动引起的，然而半月板损伤也会在没有任何膝关节外伤史的情况下出现，这些则是由于退行性或慢性撕裂造成的结果，这两种类型的撕裂可以从形态学上加以区分：创伤性半月板损伤通常是垂直和纵向的，而退行性撕裂通常起源于水平方向。

半月板具有一定的自我修复能力，一般轻中度损伤和部分重度损伤通过采取保守治疗的方式可促进其症状的缓解，达到治疗目的。

保守治疗半月板损伤具有痛苦小、效果佳、花费少、患者易接受等优势。

三

保守治疗

（１）关节腔穿刺冲洗

患膝倘若出现较多积液，且关节腔的张力较大时，则需要对膝关节进行穿刺治疗，将其中的积血积液清理干净，再对关节腔进行灌洗。

（2）口服非甾体抗炎药

目前，临床上治疗半月板损伤常用的非甾体类抗炎药物包括双醋瑞因、双氯芬酸钠、布洛芬等。非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX）发挥作用，COX是一种将花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素的酶，抑制这些产物可以减少炎症，也有解热、抗血栓和止痛等作用。

（3）关节腔注射玻璃酸钠

玻璃酸钠又名透明质酸钠，为关节滑液的重要组成部分，能降低关节摩擦，有助于关节损伤软骨修复，提高关节的活动度，玻璃酸钠还具有较强的抗感染作用，能降低关节腔内压力。对患者手术切除下来的半月板细胞进行研究发现，透明质酸以浓度依赖的方式促进内、外半月板细胞的迁移和增殖，而且能抑制前列腺素Ｅ２诱导的细胞凋亡。

此外还发现，透明质酸可通过激活CD44受体以及P13K和MAPK信号通路来促进半月板再生。

（4）盐酸氨基葡萄糖治疗

盐酸氨基葡萄糖属氨基单糖，其生物活性高，且对半月板修复有积极作用，该药物可促进关节滑液与软骨基质的聚氨基葡萄糖含量提升，同时，可促进透明质酸、硫酸软骨素的合成。在膝关节软骨基质中，骨质弹性和强度与蛋白多糖成分的多少有密切关系，而氨基葡萄糖能够促进蛋白多糖生成，有效增强骨质弹性和强度，提高半月板再生功能，使患膝功能增强，减轻其疼痛。

（5）关节腔注射富血小板血浆

富血小板血浆（platelet－rich plasma，ＰＲＰ）为血小板产物，其可诱导软骨前体细胞和血管内皮细胞迁移黏附，也可促进软骨基质合成并形成原有半月板支架，安全性高，可广泛应用于半月板损伤修复。其中，ＰＲＰ含有多种生长因子，包括转化生长因子β１（transforming growth factor－β１，ＴＧＦ－β１）、成纤维细胞生长因子－２（fibroblast growth factor，ＦＧＦ－２）、血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，ＰＤＧＦ）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，ＶＥＧＦ），所有这些因子都不同程度地参与细胞分化、趋化、血管生成和细胞外基质的产生。有学者研究表明，与对照组相比，在ＰＲＰ中培养的半月板细胞外基质蛋白ｍＲＮＡ的表达增加。

在兔半月板损伤模型中使用明胶水凝胶输送系统进行ＰＲＰ治疗时，兔无血管区产生的全层半月板撕裂，显示出良好的组织学修复效果。临床上很多实验也表明，应用关节镜手术联合关节腔注射ＰＲＰ治疗半月板损伤较单纯手术治疗对比，其膝关节功能、疼痛改善更佳。

（6）关节腔注射臭氧

臭氧是一种强氧化剂，具有抗氧化、镇痛、抗感染和减轻局部受损组织缺氧的功能，其半衰期短、易扩散、易被组织吸收。

有研究证实，用臭氧治疗关节无菌炎症及关节损伤时，既可以缓解关节疼痛，同时可加快组织水肿消退、减轻出血、改善关节功能，医用臭氧具有费用低、多功能、简便安全等特点，受到临床广泛应用。

（7）关节腔注射干细胞

近年来，组织工程半月板技术在半月板修复中研究较多，其中的关键种子细胞包含半月板纤维软骨细胞、间充质干细胞。半月板干细胞既具有间充质干细胞特性，同时又易于分化为纤维软骨细胞。

有学者将内侧半月板部分切除患者分为３组，实验组Ａ和Ｂ分别予以5000万个、１.５亿个间充质干细胞配合人血清白蛋白、透明质酸和血浆关节腔注射，对照组予以关节腔注射透明质酸，通过半定量ＭＲＩ进行分析，认为半月板增长超过１５％是正增长。结果显示，术后１年有２４％的Ａ组患者和６％的Ｂ组患者半月板体积呈正生长，而Ｃ组无此生长，提示关节腔内注射间充质干细胞可促进半月板再生。

膝关节半月板损伤是一种临床上较为常见的骨科疾患，从以前的保守治疗到后来的手术治疗，如半月板完全切除、破损处部分切除及缝合修补，关节镜治疗，到后来的组织工程技术修复半月板，再到近些年逐渐回归保守治疗，这一改变是科研及临床工作者逐渐认识到半月板存在的意义，保守治疗的目的就是尽可能减少手术对膝关节半月板的二次损伤。

四

总结

通过上述对半月板损伤保守治疗方法的研究探讨可知，保守治疗对于大部分半月板损伤患者有较好的疗效，避免了手术治疗带来的创伤、软骨损伤、膝骨关节炎等远近期并发症，但对于膝关节半月板损伤有弹响和交锁症状的患者，疗效不佳，应该尽早行手术治疗。

目前，保守治疗方法众多，但疗效评判标准不统一，针对半月板损伤类型的治疗标准，缺少统一高效的一种或几种联合保守治疗方法。今后，应进一步研究如何运用合理高效的保守治疗方法对半月板损伤进行治疗，提高患者生活质量。

参考文献

1.膝关节半月板损伤的保守治疗研究进展，河南中医

2.保守疗法治疗膝关节半月板损伤的疗效观察,２０２３年第４３卷２月第２期，临床医学87