 行善积德 济世救人
临证传承实录 传承案例一 头晕、心痛、便秘从肾经论治，方以左归丸加减 2016年12月1日，星期四。 上午坐诊，大约九点，一位老人未进入心内科的门诊，人还在门口就叫到：“神医，神医，毛教授您就是个神医!”。 我正在看病，低头开方，抬起眉头，从老花眼的上框望过去，只见一位老人，大约70余岁，拄着拐棍，眼睛充满着感激，兴奋之情溢于满面。心想又是一个有效的病人，发自内心的感言吧，这样的病例在临床见得多了，我平静的请老人先坐下来：“您老，别激动，先坐下，静静心，要不切脉就不准了。” 看完手头的病人，接过老人递过来的病历，上面是学生写的病案：“黄某，男，73岁，2016年11月16日初诊：头晕多年，加重2月，自诉服天麻后头晕有好转，无视物旋转，无恶心呕吐，肢软，心前区隐痛时发，大便干，小便频，排尿无力，四肢不温，舌淡红，苔黄腻，脉沉细弦。2000年患脑梗死，遗留左侧肢体乏力，饮水呛咳后遗症。既往有脑动脉硬化、高血压、冠心病、颈椎病及肝硬化、习惯性便秘病史。处方： 熟地15g，山萸肉15g，山药10g，杜仲10g，菟丝子10g，川断10g，怀牛膝15gg，当归15g，肉苁蓉20g，田三七5（吞）g，丹参10g，葛根30g，黄芪20g，桂枝5g，天麻10g。×14付。 这边病历尚未认真看完，老人就迫不急待地说开了：“毛教授啊，你不知道哦，我2000年后脑梗死后，就出现了头晕，左半身活动不利，头晕的厉害，什么××医院、××附二、省××医院等等我是不停的住院，不瞒您说，我住过14家医院，西医的，花了很多钱，一点效果都没有……”。 我打断病人的话，问道“您老以前看过中医没？”老人说：“看过，中药吃了600余副，一点效果都没有。”我又问道：“您可能找的中医不对吧？”我这话的意思老人听明白了，我说的是找正规的中医，而不是那些打着中医牌子忽弄人的“江湖郎中”。老人说：“看个很多中医院，我连有名的XX某教授都找过，吃了65药，屁也不屁，而且很贵，那就是个“戳把子”（长沙话：骗子的意思），您开的药我吃到第9副就不头晕了!”。 当然，这话也不能全信，病人如果在某某医生那没看好病，换个医生有效了，往往会说出很过激的话来。XX教授那可是我最尊敬的名医，水平高着呢，他的手艺够我学的。哪个医生能看一个好一个，大家说是吧？!这不从进门就把我当着神了，呵呵，我哪有那水平，若是神医还在医院干什么？! 站在一旁的研究生问我：“毛老师，你这方很平淡，效果却如此的好，能跟我们说说诊治思路吗？” 其实，这方并没有什么神奇之处，也没有什么独特的用药，患者16年前中风，遗留左半身活动不利，而且头晕的厉害。中风的病机有哪些啊，这些内科学上都讲得很清白，唐宋以前主外风致病论，而其后从王履开始主内风论。张景岳、叶天士等都主张精血受损，肝风内动为患，最为符合临床。一般的说，中风多为老年人之病，为什么，老年人肾气亏虚，精血不足，水不涵木，肝阳上亢而化风为患。我们来看这个病例，患者头晕、大便干、小便频而无力排尿，还有心前区时痛，这些症状都集中在肾，为什么？肾主骨、生髓、通于脑，年老肾精亏虚，脑髓失养，《内经》不是说了嘛“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”当然就头晕了。肾司二便，肾精亏虚，不能濡润大肠则便干；肾气亏虚，封藏失职则小便频，四肢不温说明存在肾阳亏虚，肾阳虚不能气化，则小便无力。
学生又问：“那心前区时痛，是冠心病心绞痛的症状，也与肾有关吗？” 中医看病，必须将人作为一个整体来看，不能象西医一样，只重视局部，把人体的各个脏腑组织分裂开来。肾在中医来说，与心存在着密切相关的联系，《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉，起于小指之下，……贯脊属肾，络膀胱……其支者，从肺出，络心，注胸中。”《灵枢·经别》：“足少阴之别，名曰大钟。当踝后绕跟，别走太阳；其别者，并经上走于心包下，外贯腰脊。”“是主肾所生病者：口热、舌干、咽肿，上气，嗌干及痛，烦心，心痛……。”《内经》不是明明白白告诉我们肾气亏虚，心脉失养可以导致胸痹心痛嘛。 学生再问：“老师，病人苔黄腻当夹有痰热，为什么不佐用清热化痰药呢？” 黄腻苔在中医《诊断学》教材上，其主病是湿热症或痰热或食积，但在临床上要活看，比如吸烟多者，既使是寒证，也多见黄腻苔，其区别的要点是舌质淡嫩。而有习惯性便秘或便干者，既使是寒证也多见黄腻苔，区别的要点也在舌质。便秘的病人为什么会出现黄腻苔呢？那是因为腑气不通，浊气上泛于舌所致。 辨证即明，所以方以左归丸加减，药以熟地、山萸肉、山药、川断、杜仲、菟丝子、怀牛膝、当归、肉苁蓉补肾精益肾气。患者肢体无力，川断、杜仲补肾之外尚可强筋骨；大便干，怀牛膝、当归、肉苁蓉益肾精之外尚可润肠通便；小便频，菟丝子补肾气之外尚可缩小便；小便无力，更用桂枝通阳化气，黄芪益气促排；久病必入络，伍三七、丹参、葛根通脑络；水不涵木，肝阳内动，以天麻熄肝风。如此处方用药与病机环环相扣，取效自当必然。
接下来病人又急不可待地说到：“教授，吃了您的方子，不仅不头晕了，而且大便也非常正常。不过从我中风以后，每晚汗出不止，每夜要换衣2～3次，出汗的部位主要是左侧肢体，以腋窝、臀部尤甚，并且手足常常转筋。以前发头晕前，首先是胸部紧缩，心脏就像被人抓住一样难受，接下来就头晕，每次发作都这样，含“速效救心丸”，胸紧、头晕均可缓解，特别爱吃辛辣之品。” 视其舌苔薄白，切其脉沉细。 于是开方如下： 熟地15g，山萸肉15g，山药10g，杜仲10g，菟丝子10g，川断10g，当归20g，肉苁蓉20g，田三七（吞）5g，丹参10g，葛根30g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣10个，炙甘草10g，制附片（先煎）10g。 这方与前方相比，除合用了桂枝加附子汤外，也就是去除了怀牛膝和天麻2味。 学生问“老师，您这方为什么合用桂枝汤加附子汤呢？” 桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之”。可知该方治疗太阳病，过度发汗后出现的阴阳两损症候。过度发汗，出现卫阳受损，不能固护肌表，以致营阴大泄，故见漏汗不止，进而导致津液大亏，而见小便难，阴伤肌筋不得濡润，阳损肌筋不得温煦，故见四肢微急，难以屈伸，也就是四肢拘挛，活动不利。其治仍以桂、芍调和营卫，桂、甘辛甘化阳，芍、甘酸甘化阴，更加附子温补阳气。 这个病人为中风后遗症，为什么也可使用桂枝加附子汤治疗呢？范仲林说：“仲景之方，可约万病”，也就是说，只要病机存在相同之处，无论是外感病，还是内伤病，都可以使用伤寒方。 病人长期存在盗汗，恶风，解小便微痛，汗后常手足拘挛抽搐，其病情与桂枝加附子汤极为类似，再仔细的分析病机，也存在相同之处。《内经》云：“营卫出下焦”，这个老年人，肾气亏虚，肾气亏虚，卫气也就不能从肾而出了，卫阳亏虚，营阴外泄，遂出现盗汗、恶风，久漏不止，损阴耗阳，肌肉筋脉不得润濡、温养，故而出现手足经常痉挛，而解小便微痛乃是汗出过多，小便浓缩所致。其病机与太阳病过度发汗所致之证并无二致，只是起因不同，且患者嗜睡、喜食辛辣之品，更加说明存在典型的阳气亏损。所以，可以用桂枝汤调和营卫，辛甘化阳，酸甘化阴，更加附子温补阳气了。患者病起肾精亏虚，益肾补精已见大效，故补肾大法不变。
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也，损彼益己，物情同患，况于人乎。夫杀生求生，去生更远。吾今此方，所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫、水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之。能不用者，斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧、凄怜、忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。 关注“开心道少斋” 共同学中医 毛以林，男，安徽宁国人。医学博士，主任医师，教授，博士生导师，国家优秀中医临床人才。14岁问道岐黄。现供职湖南中医药大学第二附属医院(湖南省中医院)。任该院大内科主任兼心内科主任，国家中医重点心血管专科学术带头人。 兼任： 湖南省中西医结合学会心脑血管病专业委员会副主任委员 湖南省中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员 湖南省自然医学委员会副主任委员 湖南省心血管健康促进与康复专业委员会常委 世界中医药学会联合会中医诊断学专业委员会常务理事 海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专家委员会委员 所著《道少斋中医讲稿》、《被淡忘的经络辨证》、《分部经络辨证理论与实践》、《火神派热潮之冷思考》、《疑难危重症辨证论治24讲》等《步入中医之门》系列著作深受读者好评。其中《道少斋中医讲稿》获2007年中医10大精品图书第1名、第11届国家输出版优秀图书奖。 临床30年，擅长以中医药治疗顽固性心衰、心律失常、扩心病、冠心病等心血管疾病，类风湿性关节炎、强直性关节炎、硬皮病、皮肌炎等风湿类疾病、神经血管性头痛、血小板减少、肾病综合征、肿瘤放化疗术后调理、泛发性湿疹、男性不育、种子调经、备孕及内科疑难危重症。求诊患者遍及全国各地，亦不乏海外来者。
|
|
|
来自： 昵称32904480 > 《待分类》
