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1 神颓志衰是抑郁障碍 临床特征 神颓志衰可以概括抑郁障碍“三低”的临床特征。“三低”即情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，是抑郁障碍的典型症状，其中情绪低落尤为重要。 “三低”症状属于中医志意病变。志乃愿望、志气、志向、兴趣之谓，属于精神心理活动范畴。《灵枢·本神篇》提出：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”意志皆属于精神心理活动，是人规划行为，完成各种活动的内在主导，是日常行为与健康生活的基本保障。因而《灵枢·本神篇》又说：“志意者，所以御精神、收魂魄、适寒温、和喜怒者也……志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”志衰则无欲无趣，活动能力减退，恰是抑郁障碍之核心症状。 神颓志衰是抑郁障碍的核心症状。神是生命活动的外在表现，志为完成日常工作、生活的内在动力，属于神的范畴。情绪低落（无精打采）、兴趣减少（淡漠无欲）、动力不足（诸事无能、无为），是为精神颓废，生机抑遏，意志衰退。因此，神颓志衰恰能概括抑郁障碍“三低“的症状特征。 2 抑郁障碍核心病机是 阳气不振 2.1 精神活动根于阴阳 阴阳是产生精神活动的内在根据。《素问·宝命全形论篇》曰：“人生有形，不离阴阳。”阴阳既是精神活动的基础，又是其变化的根据，其中阳气为之主导。“阴平阳秘，精神乃治。”《素问·生气通天论篇》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”又说“阴阳之要，阳密乃固。”阳气旺盛，则精神振作，容光焕发，思维敏捷，行动迅速，神悦志和。 2.2 阳气不振则神颓志衰 神颓志衰责在阳气不振。抑郁障碍患者的情绪低落，抑遏不舒，兴趣减低，无精打采等低落、晦暗、压抑症状，其病损在阳气。阳气之在人，犹天之有日，故《素问·生气通天论篇》提出：“阳气者，若天与日。”阳气不振，生机抑遏，脏腑气化失常。临床常有患者用“太阳离我越来越远”、“暗无天日”来表述自己的境遇。阳气不振，生化失司，神机不发，是以产生“三低”等症状。 2.3 气化失司 生生化化，无器不有。阳主化气，阳气不振，生发失常，气化失司，生机抑遏，表现为脏腑功能活动减弱，产生失眠、嗜卧、不饥不食、大便困难、性欲减退等症状。 2.4 症状节律性变化 抑郁障碍临床表现因人而异，但多数患者可以呈现节律性变化。其中以晨重暮轻的昼夜节律变化最为典型，年节律也会因人而异，季节性抑郁则以秋冬发作或者加重者居多。 阳气消长决定人身昼夜节律性变化。天阳有年节律与日节律，年节律因阳气的消长而表现为春温、夏热、秋凉、冬寒，日节律则以天阳消长而为昼夜节律，《灵枢·邪客》说：“天有昼夜，人有卧起。”人体阳气顺应天阳，昼夜变化，营卫循行的昼夜变化是其内在基础，阳气消长是其根本。正如《素问·生气通天论篇》所说：“阳气一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆。”睡眠与觉醒是人体顺应天阳变化而表现出来的两种状态，失眠是抑郁障碍的重要症状，甚至是许多患者的主诉和痛苦所在。由于入睡或者睡眠维持困难，这些患者呈现“昼不精，夜不暝”的规律变化，病机责之阳气运行失常，神机失和。 “三低”症状也会呈现晨重暮轻的节律变化，恰与阳气昼夜消长规律失节有关。阳气当消不消则夜不能寐，当长不长则昼不能精。故“三低”以及睡眠异常、精力不足、能力下降、无欲无为等皆与阳气不振，消长失常相关。 2.5 抑郁障碍病位主要在心， 久则心肾同病 心藏神，为阳中之太阳，在志为喜。肾藏精，为水火之宅，在志为恐。心肾相交，水火既济，神机勃发。 “三低”病损在心肾。 心阳不振，君火失位。心主火，大凡感知外界，掌控脏腑百骸以及精神活动，皆由心主。心为五脏六腑之大主，以火用事，君火以明。君火失位，火用不宣，则神机颓废。《素问·灵兰秘典论篇》提出：“心者，君主之官……主明则下安，主不明则十二官危。”精神志意由心主持，以阳气为运用，因此，抑郁障碍“三低“症状产生的根源在火用不宣，病位主要在心。 肾阳不化，生机衰落。肾主水，内寄相火，为脏腑百骸之根，君火之源泉。久病伤肾，或年老肾虚，肾阳不足，肾元损害；心火不宣，肾受其伤；由此，阴阳水火不足，精不生神，水不上承，脏腑气化失司，神机失用，神颓志衰由此而生并日益加重。心肾阳气损伤，生机不足，表现为睡眠障碍、饮食减少、大便困难、性欲减退、性功能低下等。 2.6 病久则损伤脑髓，神机失常 心肾失和，诸症随生。抑郁障碍情绪低落、精神不振其责在心；懒动无力、机能减退，其责在肾。 心肾损伤，久必及脑。脑为元神之府，神机所出。脏腑阴阳气血滋养脑髓，神机乃发。心为一身之主，肾为性命之根。“十二经脉三百六十五络皆上注于面而走空窍”，心主血脉，为气血上达之动力；肾藏精生髓，脑为髓海。抑郁障碍病程日久不愈，或反复发作，其阳气日益损伤，脏腑渐衰，特别是心肾受损，水火升降失常、或水火亏虚，气血不能上达，精亏髓空，脑失所养，则神机日益受损，髓海亏虚，精神状态、记忆力渐次下降，其病日益难治。 抑郁障碍具有高复发的特征，日久极易导致脑髓损伤。抑郁障碍久治不愈，或者反复发作，可以造成相关脑区的萎缩，而以海马与前额叶皮质损害最为常见。这是抑郁障碍难治的主要原因之一，也是抑郁障碍的重要转归。 2.7 心肾脑髓病变，整体功能损害 心肾脑髓受损，神机被遏。心肾为脏腑之主，性命之根，神机意志智慧由此而出。《本草经解》曰：“心者，神之处也，神安所以心开。肾者，精之舍也，精充则技巧出而智益。”心肾损伤，阳气不振，气化失常，生机抑遏，产生无悦、无欲、无能、无助、无望等临床表现，甚至生机衰退，走向末路。 简言之，阳气不振，气化失司是抑郁障碍的病机核心，神颓志衰是其突出临床特征；病位在心，病久则心肾俱损，渐及于脑。心肾亏虚，髓海不足成为抑郁障碍难治的关键所在。 3 抑郁障碍治则治法与用药 3.1 抑郁障碍的治则
抑郁障碍以振奋阳气，怡神强志为基本治则。阳气不振是抑郁障碍的基本病机，故治疗宜振奋阳气；神颓志衰是抑郁障碍临床特征，治需怡神强志。振奋阳气，应区分邪正，邪实者祛邪通阳，振奋阳气；正虚者补虚始能振奋阳气。怡神强志是标本兼治之举。怡乃和悦，愉快之意，怡神即恢复心神怡悦之常，心旷神怡之谓。健壮曰强，强志者，即坚强其意志。怡神需要开心，强志则需补肾。故抑郁障碍需要细心辨识，恰当施治。 3.2 治分虚实，用药有别 3.2.1 邪实治宜祛邪通阳 邪实要在祛邪，阳郁宜开郁宣阳。本病邪实常见阳郁、痰浊、痰热、瘀血、湿浊内结，阻遏阳气。痰浊，治用半夏、陈皮、苍术、石菖蒲；痰热，治用栝楼、贝母、半夏、黄连、竹茹等；瘀血，治用郁金、丹参、桂枝、桃仁等；湿浊，首选石菖蒲、苍术、厚朴、陈皮、藿香等。通阳，则常用桂枝、炙甘草、郁金等。 3.2.2 正虚治宜补虚扶正 本病正虚以气虚、阳虚、阴虚多见。虚则补之，气虚用黄芪、太子参、炙甘草、刺五加、黄精，甚则用人参益气；阳虚用巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、核桃仁、菟丝子补肾助阳；阴虚用龟板、沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、熟地黄、枸杞子等填精补肾；血虚，用当归、熟地、龙眼肉等。 3.2.3 怡神强志 神主在心，志藏于肾。怡神强志，治从心肾。常用桂枝、炙甘草、茯苓、人参通阳益气，宁心怡神；巴戟天、淫羊藿、补骨脂等补肾强志。 3.2.4 补养心肾，畅通血脉，怡神护脑 养心重在补气怡神。常用保元汤（人参、黄芪、炙甘草、桂枝）或养心汤加味；心阳不足用桂枝加附子汤，温补心阳，宣通血脉，调和营卫；气阴亏虚，心阳不宣用炙甘草汤，补益元气，养阴通阳，振奋神机。 补肾重在添精补肾，温润助阳。肾气不足，常用大补元煎，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、锁阳、补骨脂、菟丝子等；肾阳虚用右归丸；肾阴虚用左归丸加减。记忆力减退，加石菖蒲、远志、酸枣仁、龟板；失眠加酸枣仁、莲子、柏子仁、鳖甲；便秘加肉苁蓉、锁阳、决明子、郁李仁等。 3.3 治疗注意 3.3.1 辨证重视整体状态 抑郁障碍是形神同病，因此，治疗不但要怡神强志，还须重视整体功能状态的调整。 3.3.2 论治侧重突出症状 抑郁障碍虽然以“三低”为突出症状，但是患者主诉各异，如失眠、便秘、食欲减退等。临证必须予以重视，积极解除躯体症状，或可事半功倍。 3.3.3 久病正虚络痹，通络护脑 阳气不振为本病基本病机，心肾损伤，脑髓空虚为其久病之困。故对复发、老年人、心脑血管病患者的抑郁障碍需要通阳补虚，通络荣脑。 4 重视抑郁共病 抑郁共病既是抑郁障碍发病的重要机制，也是造成抑郁障碍复发的基础。因此，重视抑郁共病病机与证治研究，并应充分发挥中医处方一方多效的优势。 抑郁共病焦虑临床最为常见。抑郁障碍责之阳气不振，神颓志衰；焦虑症为心病，表现以神躁不宁为主，治需通阳强志，宁心怡神。 抑郁共病躯体疾病。躯体疾病是抑郁障碍发病的重要原因，也是抑郁障碍加重的常见因素，因此，通过辨证论治，合理用药，可以同时解决躯体疾病与抑郁障碍。 |
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