血糖水平异常波动？可能与这13类常用药有关

药源性糖代谢紊乱（drug-induced disturbance of glucose）是指由应用某些药物引起的糖代谢异常，包括高血糖和低血糖。前者根据血糖升高的程度又分为糖尿病和糖耐量受损，严重时可引起糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷。

那么哪些药物可引起药源性糖代谢紊乱？

糖皮质激素类药物

糖皮质激素是一类重要的体内调节因子，临床上广泛应用于抗炎和免疫抑制。糖皮质激素如泼尼松、可的松、地塞米松等一方面这些药物能促进肝外组织的蛋白质分解而抑制蛋白质的合成，促进糖原异生，从而使血糖升高。过量的糖皮质激素会诱导胰岛素抵抗，干扰体内的骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，并且抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取，最终导致血糖的升高。而且，其会抑制胰岛β细胞的功能，使胰岛素的分泌减少，还可能会使β细胞凋亡，从而使血糖升高。一部分患者会抑制蛋白质的合成，导致血糖升高。

β受体阻滞剂

β受体阻断剂对糖代谢影响的机制包括抑制胰岛素分泌、使肝糖原分解、外周组织对胰岛素的敏感性降低、糖利用减少及生长激素水平升高等。通过阻断β受体间接抑制胰岛素的分泌，促进胰高血糖素的释放和糖原的分解，使非糖尿病者出现糖耐量受损或2型糖尿病，也可使2型糖尿病患者血糖难以控制。

值得一提的是，作用于不同受体的β受体阻滞药对糖代谢造成不同的影响，其中阻断β2受体影响最大。非选择性的β受体阻断剂，如普萘洛尔最易导致糖代谢紊乱；部分选择性β1受体阻断剂，如美托洛尔对血糖的影响比较小；高选择性的β1受体阻断剂比索洛尔等对糖代谢几乎没有影响。

利尿药

利尿药可引起糖耐量减退在开始进入临床时即被发现，有研究发现糖尿病患者的糖耐量可在应用利尿药的2～4周内发生改变。利尿药中噻嗪类利尿药对糖耐量的影响最大，髓袢利尿剂对其影响较小，而保钾利尿药对糖代谢无影响。噻嗪类利尿药与引起低血钾有关，低钾可使胰岛素分泌减少并降低胰岛素的敏感性，从而使血糖升高。氢氯噻嗪、吲达帕胺的主要不良反应为空腹血糖升高，如果患者仅患高血压，则影响不大，停药血糖即可恢复，但是对糖尿病合并高血压的患者，会使病情加重，隐形糖尿病患者可因此出现症状。

抗精神病药物

近年来，随着不典型抗精神病药的广泛应用，有关抗精神病药所致糖尿病的病例报道日趋增多。地西泮、阿普唑仑、硝西泮等镇静药间接改变儿茶酚胺分泌，并抑制糖的利用，具有明显的升血糖作用。抗癫痫药苯妥英钠能抑制胰岛素释放，使血糖升高，另外苯妥英钠是肝脏药酶的诱导剂（酶促作用），与口服降血糖药合用时，可使降糖药代谢加速，从而减弱其降血糖作用。

第二代抗精神病药5-HT2A、D2受双受体拮抗剂，其影响糖代谢的机制目前虽尚未完全阐明，但一般认为可能与下丘脑多巴胺机制有关，即拮抗5-HTA受体可引起胰岛素减少，导致高血糖。在第二代抗精神病药中，氯氮平、奥氮平对5-HTA受体亲和力强，故而升血糖作用较大，而新型的非经典抗精神病药齐拉西酮、阿立哌唑等为多巴胺系统稳定剂，对胰岛素分泌的影响小，因此不易引发血糖异常。

此外，还有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻顿、舒必利、利培酮等，可导致患者产生胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞的反应性，从而引起血糖升高，这其中氯丙嗪升高血糖的作用最为明显。

血管紧张素Ⅱ受体组织药和血管紧张素转化酶抑制剂

ACEI 和ARBs 常用于治疗合并有糖尿病或糖尿病肾病的高血压患者。ACEI可通过抑制体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性影响糖代谢过程，有研究证实RAAS活性下降幅度与血糖水平下降幅度呈正相关。因此，要警惕低血糖的发生。2014 年3 月国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布通知修订替米沙坦说明书，增加低血糖的相关风险警示。可乐定、利血平、胍乙啶等抗高血压药均能抑制糖原分解，刺激胰岛素分泌使血糖降低。

阿司匹林

目前，关于阿司匹林对血糖的影响机制方面已有不少研究，观点不尽一致。有研究表明，阿司匹林可抑制胰岛β细胞中前列腺素E2的合成，而前列腺素E2可抑制胰岛素分泌。临床上，阿司匹林可降低空腹血糖水平，改善糖耐量。阿司匹林与胰岛素、磺酰脲类口服降糖药联用时，要注意低血糖的发生。

乙醇

适度的非空腹饮用对血糖影响不明显，但大剂量的饮用、空腹饮用或联合使用降糖药时，会引起低血糖，可能与抑制肝脏的糖原异生、以及抑制糖原分解相关。大剂量乙醇与降糖药合用时，可出现双硫仑样作用（发热潮红、呕吐、心动过速）。特别是格列吡嗪、格列本脲，可增加低血糖的发生率（代偿作用受抑制）易突发低血糖昏迷，应避免药物与含酒精的饮品同时服用。

酶诱导剂

卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、利福平能激活肝微粒体酶增加肝脏对磺脲类药物的代谢而减弱降血糖作用。另外，苯巴比妥还可增加磺脲类药物的血浆蛋白结合力，而使其降血糖作用减弱。

抗肿瘤药物

化疗药的直接和间接毒性可能是造成血糖异常的原因，铂类、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等对胰岛β细胞的直接毒性作用可抑制胰岛素的合成及分泌导致血糖升高；化疗药物所致肝、肾功能受损可间接干扰血糖代谢。有研究显示，高剂量的顺铂治疗头颈部恶性肿瘤时有5%的患者继发糖尿病。

抗生素

磺胺类抗生素与胰岛素竞争血浆蛋白，从而使血液中游离的胰岛素增多；青霉素能减弱磺脲类降糖药与血浆蛋白结合力，从而使其降血糖作用增强；应用喹诺酮类可导致低血糖，特别是对于老年患者和肾功能低下的患者；四环素类四环素，土霉素可抑制肝药酶，使降糖药的作用增强。

喹诺酮类抗菌药

氟喹诺酮类药品是一类广谱抗菌药，广泛应用于多种感染的治疗。这类药品的通用名中多带有“沙星”二字，如加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、洛美沙星等。长期使用该药可能会使胰岛素的分泌紊乱，诱发低血糖或高血糖。肥胖、有糖尿病家族史等的人群在长期使用氟喹诺酮类药品时，应多查血糖糖，如果出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、一过性晕厥等现象，应考虑血糖紊乱，及时就诊。

抗结核药

异烟肼及氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺均能抑制胰岛素的分泌，血糖利用减少，使血糖浓度升高。

非甾体消炎镇痛药

吲哚美辛、水杨酸盐，可减弱磺脲类降糖药与血浆蛋白结合力，从而使血液中游离磺脲类降糖药增多，大剂量服用此类药物可增强磺脲类降糖药的降血糖作用。此外，水杨酸盐还可减少磺脲类降糖药的肾排泄，使磺脲类降糖药作用增强，胰岛素的分泌增多。

除了上述药物可引起糖代谢紊乱外，乙酰唑胺、维生素E长期使用后，也有引起血糖升高的报道。氯贝丁酯是降血脂药，与口服降糖药合用，可使降血糖作用增强；茶碱、氨茶碱能增加胰岛素的分泌；双香豆素、氯贝丁酯等能置换与血浆蛋白结合的口服降血糖药，增加游离型降血糖药物的血浓度，减慢其排泄，从而增强其降血糖作用。

给患者的建议

• 未进食时或进食量少和运动量大时，应注意避免应用降血糖药物，以免发生低血糖症。
  
  
• 老年病患者、尤其是心肝肾功能不良患者，其药物代谢缓慢、半衰期延长，应用上述药物易致药物蓄积而加重血糖异常，须经常监测血糖。
  
  
• 避免降糖药物的误服。

给医师与药师的建议

• 严格掌握用药的适应证。
• 糖尿病患者用药初期应从低剂量开始，根据血糖水平逐渐调整剂量，不宜同时应用升高血糖的药物。
  
  
• 长期应用降糖药物的患者当身体应激状况（如重度感染、急性心肌梗死、脑血管以外等）解除后要及时调整降糖药的剂量，避免发生低血糖。
  
  
• 应用疑致血糖异常药物时，须经常监测血糖、尿糖，以便及时发现和采取措施。
  
  
• 出现血糖异常或血糖控制恶化时，原则上应停用可疑药物；如果确实需要继续用药，应根据药物致血糖异常的特点审慎更换类似药物或考虑改变剂量，没有适宜的替代药物而必须继续用药应权衡利弊并加强防护。

编辑 | 蓝颖