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01 解剖学特点   椎动脉分4段 V1：横突孔前段Pre-foraminal V2：横突孔段Foraminal V3：椎外段C2 to dura V4：颅内段Intradural 介入诊疗中直接用V1 、V2、V3 、V4在国际上都是通行的。 一些文献中会用到V0，V0其实并不是说分为五段法，神经介入常用的V0其实指的就是椎开口，这个椎开口不计入分段。     上图是尸体解剖的一些标本 椎动脉包括椎开口的起始段，V2段以及V3，发出的肌支，以及跟寰枢关节的之间的关系，也包括颅内段PICA的发出。  椎动脉起源异常：最常见的类型为左侧椎动脉直接发自主动脉弓，发生率3.7%~6.6%； 可能的临床意义： 异常起源的椎动脉进入椎间孔的水平往往较正常起源者高，即V1段行程延长迂曲且缺乏颈椎横突的保护，椎动脉痉挛或产生夹层甚至闭塞的风险增加。  直径相对较小且VAO常处于扭曲状态，约占40%； 椎动脉直径一般为3-5mm；左侧平均3.4mm，右侧平均2.9mm； 50%左侧优势，25%右侧优势，左右相当25%； 可以看出，左侧有先天性的优势的。 有部分学者在研究的过程当中，提出了椎动脉发育不全概念，他们认为一侧的椎动脉比另外一侧明显地要细，但是具体的定义上，其实是有很大的不同的。 Vertebral Artery Hypoplasia（VAH，椎动脉发育不全） 定义多样：颈超 椎血流量＜40ml/min;或椎直径＜2.5mm；或双侧椎不对称比例＞1:1.7；或双椎直径均＜2mm时，更细侧为VAH。 椎动脉与供给的锁骨下血管，直接成直角的发出，且直径远小于锁骨下，对于血流动力学而言，会造成很大的一个影响。 它的临床意义为： 血流仅小部分入椎，剪切力低，导致其在动脉粥样硬化性斑块形成上具有向心性、平滑、溃疡出血几率低等。  Tips： 各个血管直径汇总： 颈内动脉的直径：5-6mm 颈外动脉的直径：4.5-5.5mm 颈总动脉的直径：6-7.5mm 大脑中动脉直径：3-5mm 基底动脉的直径：3-7mm 02 流行病学特征  上图总结了截止2017年，样本量比较大的部分文献。从中可以看到。整个的发生率从最低的9.3%。到最多的40.7%都有。 发生率差异如此之大，主要原因为： 1、研究人群不同：有的是尸检结果，有的是社区人群，有的是患病人群门诊人群，还有一部分是明确的有后循环狭窄缺血的病人； 2、判定方法不同：有的用CTA，有的用超声，有的用DSA； 3、狭窄定义不同：有的是看血流速度的峰值，有的看每分钟的血流量…… 如果说我们想要找一个确切的数字怎么办？ 看经典研究 就像我们现在一提到颈动脉狭窄，就会去想NASCET、EVA-3S等一些列经典研究。 就像我们提到颅内动脉狭窄，就会去看SAMMPRIS和VISSIT研究。 后循环的卒中登记，跟椎动脉起始段相关的最经典的研究就是Caplan教授做的新英格兰后循环卒中登记研究。 Caplan教授 这里边有两个数字，如果大家平常读过后循环的相关文献，80%以上开篇引用的都是这样的一个数字。后循环有缺血症状的这部分患者当中有20%，存在大于等于50%的椎开口的狭窄的；而且有9%的患者，颅内缺血的唯一的原因就是椎开口动脉狭窄。 关于后循环环卒中登记研究我们还要关注这几个数据： NEMC-PCR中绝大多数为白人， VAOS发生率为20% 2015年，Miami Stroke Registry （MIAMISR，迈阿密卒中注册研究） 研究人群成分比例为： 58%为拉丁裔、32%黑人、仅有7%为白种人， VAOS发生率为13.1% 从这项研究我们可以思考： 即便是椎开口动脉的狭窄，也可能在人种之间存在差异。 关于中国人群 2003年，王桂红教授，入组196例，动脉粥样硬化性缺血性脑血管病患者； 检查方式：DSA； 颈内动脉（36.8%，起始段）、椎动脉（30.4%，起始段）、锁骨下动脉（15.8%，近端）、 颈外动脉（6.4%，起始段）、颈总动脉（5.3％，近球部） 03 自然病史 有关于椎开口狭窄的自然病史，我读到的文献当中做的最为规范，最为系统的是Zaidat做的研究。 Osama O. Zaidat VISSIT PI CRITICAS CO-PI Zaidat就是VISSIT的实验的PI。同时也是我们科王亚冰主任在负责的中国的颅内动脉狭窄多中心的前瞻登记研究——CRITICAS的CO-PI。 这项研究是单中心系统回顾研究： 358例卒中患者，58例经DSA证实存在VAOS，4例支架，其余随访； 匹配同样数目正常人群，随访5年； 后循环TIA、卒中及死亡的发生率：VAOS患者是无VAOS人群的1.6、1.7及6倍；5年生存率：67% vs 89% 通过这组数字我们可以看到：存在椎开口动脉狭窄，他在自然病史上。会带来怎样的一种危害。5年的生存率是67% vs 89%，也是有显著差异的。 可以说：椎开口跟后循环缺血事件密切相关，而且影响生存率。 04 卒中机制 Caplan教授认为卒中机制是主要是包括： Caplan NEMC-PCR分型 1、椎基底动脉病变 2、心源性栓子 3、动脉内栓子 4、穿支梗塞 简单总结： 1、动脉-动脉栓塞：为主，心源性（对于椎开口狭窄的病人，心源性栓塞占了相当部分比例）、外周血管源性、锁骨下动脉源性或原位血栓形成； 2、低流量血流动力学状态：少见，后循环强大的侧支代偿能力，该机制常造成TIA发作，直接导致梗死的比例仅16%； 3、穿支梗塞：颅内椎基底动脉病变，VAOS不适用； 4、混合机制 05 诊断检查 体格检查 颈部血管超声，提倡头颈一体化即：颈超+TCD CTA MRA DSA 06 介入治疗 国际上的首例是Motarjeme教授，他1981年做了首例的椎开口球扩 Dr. Gayle S. Storey，1996，首例椎开口BMS（金属裸支架） Dr. Young-Guk Ko，2004，首例椎开口DES（药物洗脱支架） 国内首例： 王忠诚院士，1956年，国内经皮穿刺颈动脉脑血管造影，1958年，椎动脉造影 长海医院 刘建民教授，2003年，国内最早报道血管内支架成形术治疗椎动脉狭窄 血管内治疗VS药物治疗： 2006年发表的颈动脉和椎动脉血管成形术治疗研究（Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS）——病例数过少，仅2例支架； 2015年发表的椎动脉支架试验（Vertebral Artery Stenting Trial，VAST）——支架严重并发症，提前中止115/180，效能不足； 2017年发表的椎动脉缺血支架试验（The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial，VIST）——入组过慢、经费不足、提前中止（182/540），效能不足 结论：血管内治疗缺乏一级证据，不作为首选治疗。 椎动脉狭窄的介入治疗： 有两个比较大的Meta分析，以及前后3项cochrane的研究； 症状性椎动脉狭窄后循环卒中复发率7.8/100人年； 药物难治性症状性椎动脉狭窄1年卒中或死亡率5-11%。 Meta分析显示： 围手术期TIA 0.8-1.5%； 卒中/死亡1.1%。 从安全性来看，相对比较安全。 适应症，目前观点 1、症状性； 2、药物治疗无效：无论是欧洲还是美国还是国内的指南都在强调药物治疗无效的； 3、各家经验不完全相同：双侧狭窄度≥70%；或一侧≥70%且对侧发育不全或闭塞；或引起动脉-动脉栓塞的单侧椎动脉狭窄；或前循环血管病变（狭窄或闭塞），后循环通过Willis环对前循环有重要的代偿作用，解除狭窄可增加脑灌注等。 宣武医院的判定： 再狭窄判定：管腔丢失≥50%； 残余狭窄判定：管腔丢失≥30%，同颈、颅内动脉（与文献里的管腔丢失≥20%不同） 07 其它注意事项-再狭窄 首都医科大学宣武医院很早就开始关注再狭窄的问题 2015年马妍等发表的《椎动脉起始段狭窄支架置入术后再狭窄危险因素的分析》回顾性纳入了775例患者，是国内最大病例组。平均随访12个月，再狭窄率35.89%。 我前两天又查了一下，到现在仍然是国内的最大的病例组。 在2014年1月到2017年6月期间，我们团队开展了一个前瞻性的真实世界研究。 目的：比较了金属裸支架和药物洗脱支架，在再狭窄率上以及预防再狭窄上的差别。 结果：药物洗脱支架是可以明显降低椎开口的再狭窄率。 结论：我们缺乏椎动脉专用的DES。尽简便的用了冠脉的药物洗脱支架。 额外的收获：即便是发生再狭窄的这部分病人，也很少会出现合并症状和卒中的复发。 我们认为：椎开口的狭窄引起症状，引发卒中，本质上是一个急性的偏良性的病变。只要把血流动力学障碍解除了，之后患者可以通过侧支代偿，通过后期各个软膜的这种代偿。即便他发生了再狭窄，很有可能也不会再出现症状。这跟后来的文献报道也是一致的。 其他报道： 2018年，宣武医院神经外科王亚冰老师等人尝试应用药物（紫杉醇）涂层球囊治疗VAOS，为国际上首例报道 2021年，pilot研究结果发表，大尺寸球囊预扩张（球囊/血管0.8-10，成形更好）优于小尺寸球囊预扩张（球囊/血管＜0.8，避免破裂和夹层），围手术期并发症均为0，6个月再狭窄率 大尺寸VS小尺寸=10% vs 56.3% 2021年，大样本随机对照试验（药物涂层球囊 vs 金属裸支架）protocol发表，目前入组已完成，正在随访中…… 08 关于洗脱支架 DSE 目前DES大多有以下结构：金属支架平台，聚合物，以及嵌入聚合物并缓慢释放的抗再狭窄药物； 西罗莫司和紫杉醇洗脱支架称为第一代药物洗脱支架(DES)。这两者在美国、欧洲或加拿大的大部分地区已不常使用； 聚合物分为永久、可吸收等类型：现在永久型使用的越来越少，可吸收的是大家创新研究的一个方向； 依维莫司、佐他莫司、地磷莫司洗脱支架(EES、ZES和RES)和一些生物可吸收聚合物DES为当代(第二代)DES，已经上市。这些支架的再狭窄和支架内血栓形成发生率显著低于第一代DES； 多种新型生物可吸收聚合物DES、以及无聚合物DES正在研究中。 Tips： 1）DES 1代可以造成动脉管壁延迟愈合、刺激AS生成，最终可形成支架内血栓，一定程度上抵消了其抑制增生的作用； 2）另外，即便是BMS，不同金属成分之间也存在显著差别，有报道认为铂铬＞钴铬＞不锈钢（38.9%＞18.9%＞17.8%）； 3）冠脉中的研究显示：不同种类DES间也存在显著区别，依维莫司优于紫杉醇，而佐他莫司劣于雷帕霉素21； 4）其他干扰因素：原始管径及支架直径对再狭窄率影响较大，其效果可能比支架类型更重要； 5）DES与BMS在术后再狭窄高峰期上存在差异，BMS多在术后6-12个月快速增加，而DES相对较晚，这与我们的研究结果一致。更长期的结果有待随访。 药物涂层支架它的斜率要比基础裸支架更高，也就是说他再狭窄发生的概率在过了两年之后很有可能比金属裸支架是要快的，至于这两条线，在什么时间有这样一个交点，现在还不知道，还需要更长时间的随访。 关于栓子保护装置使用的目前观点： 一、不推荐常规应用 ①解剖学考虑，与颈动脉相比，VAO多折曲且直径相对较小，EPD系统不易通过及回撤的可能性较高，国外已有回撤困难最终需手术取出的报道； ②斑块特点，有学者认为VAO处斑块多呈向心性、光滑而富含纤维，较颈动脉斑块相对稳定，溃疡形成栓子的几率较低，即便不使用EPD，相关缺血性事件发生率也不高； ③EPD的使用可能会增加手术风险。一方面会延长手术时间，另一方面在通过狭窄部位及回撤血流恢复时，可能造成斑块脱落； ④现有EPD装置的不足 二、部分情况下建议使用 远端椎动脉管径≥3.0mm，病变为溃疡斑块且无明显成角时，可使用EPD； 支架的近端可留置1-2mm / 2-3mm在锁骨下动脉中，远端则应到达病变以远3～5mm相对正常的血管壁； 球扩式支架具有较强的径向力、较小的外形而在临床使用较多。当椎动脉直径较大或极为扭曲/合并严重钙化时，可考虑使用自膨式支架。 09 总结 椎动脉起始段狭窄是一类常见病； 介入治疗安全性、短期有效性明确，但整体上缺乏高级别循证证据； DES可有效预防支架后再狭窄，但缺乏专用支架； 未来的研究方向不应满足于治疗效果，而是新器械、新证据。 作者简介 李 龙 首都医科大学宣武医院神经外科 住院医师，医学博士 学习经历：首都医科大学医学博士毕业，导师凌锋教授和焦力群教授 研究方向：颅内动脉狭窄的新型评价手段(光学相干断层成像OCT、血管内压力测量FFR) 科研经历：主持国家自然科学基金青年项目和国家卫健委继续教育“青年科学家”项目1项，作为项目骨干参与“十三五”国家重点研发计划等项目5项。迄今以第一或共一作者于JAMANeurology等高影响力杂志发表SCI文章8篇，中文核心期刊1篇;参与编写缺血性脑血管病相关专著、译著各1本;获得软件著作权1项。曾获2021CFITN“创新大赛”一等奖，2021年第二届“京津冀医学研究生学术论坛”优秀论文大赛一等奖，2020第二届“全球显微吻合大赛”-WFNS站第二名。 宣武脑血运重建CRC |
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