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《孙子兵法》云：“知己知彼，百战不殆。”历代兵家无不奉为至戒。医家治病，常把用兵之道应用于临证处方用药，用之得当，则药到病除；用之不当，则损兵折将，伤及身体，甚者贻误病情。中医学家叶橘泉曾在《叶橘泉方证药证医话》中言：“兵利器也，药毒物也，善用者，一则可守卫国安民之功，一则可获却病保生之效；不善用者，一则足以祸国而殃民，一则适以助病而戕生。故用药之道，一如将兵。将兵固难，而用药岂易言哉。”兵道与医道自古相互借鉴、相互影响，二者皆为中国古代文化的智慧和结晶，诸多医家正是将兵法与医学相互糅合，将兵法运用于中医临床，屡获奇效。 粮谷，军之要最——内伤脾胃，百病由生 在中国战争史上，粮草被高度重视，粮食与战争往往相互交融为一体，不可分割，是决定战争胜负的一个非常重要的要素。孙子曰“带甲十万，千里馈粮”，充分体现了“兵马未动，粮草先行”的用兵之道；范蠡辅佐勾践时，强调“足食强兵”的军事理念，最终以弱胜强，灭掉吴国。而最为经典的官渡之战中，曹操整体实力远不如袁绍，却可以弱胜强，纵观官渡之战，其胜负与粮草给养是密切相关的，曹操举火夜烧乌巢粮，以少胜众袁败亡，不是仅仅靠军队的勇猛战斗力，而是靠焚毁粮草给养的谋略摧垮了十万袁绍大军。 粮草之于军队，犹如中医的脾胃之于五脏。中医学认为，脾胃为后天之本，“内伤脾胃，百病由生”。临证时治疗内伤杂病，重视脾胃功能的运化，往往可以起到决定性作用，如《黄帝内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死。”中医学家蒲辅周认为：“凡病之发生转归莫不与脾胃有关。故察病者，必先察脾胃强弱，治病者，必先顾脾胃盛衰。”笔者曾治一胃穿孔术后合并胰腺癌晚期患者，该患者每日无法进食，精神欠佳，生活质量严重下降，不能下床行走。处方予红参12g、白术12g、茯苓15g、姜半夏9g、陈皮9g、焦山楂12g、鸡内金12g、瓜蒌15g、炙甘草3g，连续服用14天，患者病情较前明显好转。二诊在原方基础上加半枝莲15g，患者连续服用2个月后，可自行前往门诊就诊，可见对于晚期癌症患者，重视脾胃功能不仅可以提高生活质量，还可延长生命。中医学家岳美中曾指出：“疾病的发生是人体阴阳失衡所致，而在治疗过程中，脾胃功能的强健往往是康复之关键所在。”由此可知，脾胃对于疾病转归至关重要，就如同粮草对于战争一般。 兵贵于精、不贵于多——药贵于精、不贵于繁 “兵贵于精，不贵于多”出自《东周列国志》，意思是一支军队，士兵的战斗力在于质量而不是数量；一支训练有方、斗志昂扬的精锐之师，强过纪律松弛、士兵低落的蜂营蚁队。精兵致胜思想博大精深，历来被兵家所重视，我国历代杰出的军事家无不奉行，无数个事实告诉我们，精兵建设是古往今来提高军队战斗力的有效途径。 近年来，在中药处方中，饮片用量似乎有增大的趋势，内、外、妇、儿诸科皆无例外，不少医者认为药味多、用量大则疗效越好。然而，用药与用兵是相通的，剂量与疗效并不完全成正比，甚至会出现相反的疗效，如白术小剂量有燥湿止泻的作用，大剂量却能治老年和产后气虚所致便秘。中医学家李翰卿善用小方、轻剂，屡起沉疴、大病，他常言：“用药如用兵，方不在大而在准，兵不在多而在精，轻剂亦可起重症，四两虽微拨千斤。”蒲辅周亦认为：“药物可以治病，也可以致病。错用、乱用、无病用药，均为扰乱，对人反为不利。用药剂量不宜大，慢性病，正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且药量宜小。”而反观古籍，无论《伤寒论》还是《临证指南医案》，其处方用药多在7味左右，无不奉行少而精的用药原则。笔者曾治一顽固性泄泻患者，该患者来诊之前所服中药方剂少则16味，多则20余味，不外参苓白术散、六君子汤等加味，笔者四诊合参，给予良附丸合香连丸加减治疗，药用高良姜12g、木香6g、黄连3g、香附9g，患者服药14剂而愈。 兵无成势，因敌变化可取胜——病无恒证，随证治之能获效 “兵无成势，水无恒形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”这句话出自《孙子兵法·虚实》，意思是两军交战，排兵布阵没有固定的阵势，就如水一般没有固定的形状，只有根据敌人的变化而采取军事策略，方可取胜，才能称作用兵如神。 证，即证候或证型，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。《伤寒论》强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，其临床指导意义不仅限于经方使用，无数医家视其为中医临床思维的高度概括和准则。近几年专病专方的不断涌现，导致不少医者每当提到糖尿病就想到阴虚燥热证，见到高血压病患者就认为是肝阳上亢证，这就如同战争一样，不可能敌方只有一种阵势，需要灵活应对。如慢性肾功能衰竭患者也会有外感病，我们是否只是在补肾的基础上仅仅加用金银花、连翘之类中药，导致“闭门留寇”之弊？这值得思考。笔者曾治疗一顽固性闭经患者，前医均采用温经汤、当归四逆汤等温经活血之类处方，乍看似乎辨证无疑，但终不见疗效。笔者询问患者后得知，其每次月经期间都会咳嗽，遂辨证为表寒内饮，以小青龙汤加减治愈其多年痛经的同时，其咳嗽也随之痊愈。临床实践证明，病无恒证，随证治之才是正道。 宜将剩勇追穷寇——治病重在祛邪 用兵之道在于不拘于古人兵法条文，应根据具体的战况，从《孙子兵法》中汲取古典兵学的营养，将实战与理论有机结合，方可取得胜利。 “治病重在驱邪，邪去则正安，不可畏攻而养病”是金元四大家之一张从正的学术理念，其临证治病多以祛邪为首要。但他同时也强调“药不能久服，中病即止，攻后调养，以复元气”。究其理论而言，并非其只知攻邪，其过人之处在于能把握攻和补的主要矛盾及转换时机。吴鞠通在《医医病书》中同样写道：“虚损有应补者，先查有无实症，碍手与否。如有实症碍手，必当先除其实。不然，虚未能补，而实症滋长矣。古谓病有三虚一实者，先治其实，后治其虚，盖谓虚多实少，犹当先治实症也。如浇灌嘉禾，必先薅除稂莠；抚恤灾民，必先屏除盗贼；房破当修，损症也，必先除去碎砖、破瓦、积土、陈灰，而后可以安线。此理甚明，举世不知，昧昧耶！”可见古代医家对于邪气的重视程度。随着生活水平的不断提高，临床中过食肥甘厚腻的患者并不少见，舌苔腻者也比比皆是，而其处方中不离参芪之补药却值得深思，我们是否可以转化一种思维方式，所谓“用药如用兵”，过早应用补药可能会“闭门留寇”，影响疗效，如果起方给予单纯的祛湿、化痰、消食等攻法，疗效往往立竿见影。笔者曾治疗一顽固性咳嗽患者，前医采用温肺化饮、养阴润肺之法，给予小青龙汤合止嗽散合生脉饮，疗效却不尽人意，笔者仅仅是减去前医处方中的敛邪之品，酌加解表化饮之品，便使患者获愈。 战未战，自保而全胜——正气存内，邪不可干 “战未战”从军事角度看有两层含义：一是加强国防，提升综合实力，防患于未然；二是战争来临时，采用最小的代价实现战胜敌人的目标，正所谓“不战而屈人之兵”。孙子曰：“故用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待也；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也。”他指出，用兵法则是不要寄希望于敌军不会来侵犯，而应依靠自己有充分的准备，严阵以待；不要寄希望于敌军不会来进攻，而要依靠自己坚固的防守，攻不可破。提高自身实力，有备而无患，防患于未然，这是“自保而全胜”的用兵之道。 《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”即为“治未病”之法。治未病有三层含义，其一是未病先防，其二是既病防变，其三是瘥后防复，而提升人的正气方可收到以上效果。疾病的发生多源于邪气的入侵，而疾病之转归，往往由正邪之强弱决定，《素问·上古天真论》曰：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”从《黄帝内经》中不难看出正气对于防病治病的重要性。笔者曾治疗一甲亢合并痤疮的患者，前医辨证为热毒证，给予大量清热解毒药治疗，该患者痤疮不减反增，甲亢也未治愈。辨为热毒证看似无疑，然该患者长期大便不成形，并非单纯实热证，笔者初诊给予理中汤合桂枝茯苓丸加减，患者服药后痤疮明显好转，服药4周后甲状腺功能亦明显改善。（夏津滨 陈歌 北京中医医院顺义医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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