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慢性阻塞性肺疾病（chronic
obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种可预防和治疗的慢性肺系疾病，其主要特征是持续性不可逆的气流受限和呼吸道症状[1]。我国COPD患病率达8.6%，40岁以上患病率高达13.7%，且发病率和死亡率逐年上升[2]。COPD的防治已被列入《“健康中国2030”规划纲要》的重要防治病种[3]。目前，西医治疗COPD以改善临床症状，提高生活质量为主，但存在不良反应大、易产生细菌耐药性等局限，且无药物能够有效逆转COPD患者肺功能逐年下降的趋势[4]。中医药治疗COPD优势明显，可有效缓解咳嗽、咳痰、气喘等症状，增强免疫力，且不良反应小[5]。中医学将COPD归属于“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴，根据本病“虚、痰、瘀”的主要病理因素进行辨证论治，采用清热燥湿化痰、补肺健脾益肾、化痰止咳平喘、化瘀通络等治法，可降低急性发作次数和延缓疾病进展，体现了中医药防治COPD的优势[6-7]。中药传统汤剂作为中医主要药物治疗剂型，应用历史悠久，但存在煎煮过程繁琐、服用携带不便、质量不稳定等局限性。中药配方颗粒作为一种新的剂型，是对传统饮片进行现代化的改革与创新，既保留了传统药材的“四气五味”和功效，又具有便于调配、质量可控、便于携带等优势，且相较于中成药，亦具灵活多变、随证加减等优势[8]。如新型冠状病毒疫情发生以来，中药配方颗粒因产业化程度高、运输方便、组方便捷等优势在应对疫情大考时发挥了重要应急作用[9]。但是配方颗粒与中药饮片的临床等效性、价格等问题仍具争议。基于此，本研究采用回顾性分析方法，对比分析中药配方颗粒与饮片汤剂治疗COPD的临床疗效差异，并重点探讨影响疗效的关键因素，以期为中药配方颗粒的临床应用提供依据。收集2017年1月—2021年12月就诊于安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科和老年病呼吸内科第1诊断为COPD的住院病例。本研究通过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准（伦理批件号2021AH-61）。①20岁≤年龄≤80岁；②住院期间中医辨证治疗中药口服时间≥2周；③研究病例资料完整，数据准确；④若患者多次住院，以第1次住院为准。①临床资料不全者；②疗效不可评估或疗效不详；③各种原因长期卧床者。采用回顾性分析的方法，运用本院病案检索系统，检索近5年内所有诊断为COPD的住院病例，首先将病例数据进行脱敏处理（即将病例资料中涉及患者个人隐私的字段如姓名、电话、详细地址等隐藏），使用编号作为患者的标识符，依据纳排标准，剔除不合格者，筛选并找出符合纳入标准的具体病例资料，提取患者的一般资料，包括性别、年龄、病程、住院天数、吸烟史、抗生素及吸入性糖皮质激素（inhaled Corticosteroids，ICS）使用情况、出入院诊断、中药费用等；患者咳嗽、咳痰、喘息相关临床症状体征记录及中医证型、中药剂型；辅助检查情况，包括肺功能、血常规、超敏C反应蛋白（hypersensitive
C-reactive protein，hs-CRP）、血气分析、凝血、肝肾功能、大小便常规等相关字段，填写病案回顾性调查表。按照不同中药剂型将病例分为中药配方颗粒组和饮片组，根据肺功能结果将气流受限的严重性分为4级[基于支气管舒张剂后第1 s用力呼气容积（forced expiratory volume in
one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜70%及FEV1所占百分比]，具体见表1。由于本研究为回顾性研究，原始数据可能存在基线不齐，采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）均衡各组基线数据，减少混杂因素对研究结果的影响。PSM的主要过程以中药剂型（颗粒/饮片）作为因变量，性别、年龄、病程、住院时间、是否吸烟、有无合并病、是否使用抗生素、是否使用ICS及病情严重程度为自变量，通过Logistic回归估计获得PSM值，按1∶1的比例进行PSM获得最后用于分析的队列，以确保匹配后两组间的均衡可比。对比分析匹配后两组病例的一般情况、治疗前后的中医证候体征、辨证分型、肺功能、相关炎症指标、平均中药费用等情况，根据《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[10]，对病程记录的中医证候体征进行中医证候疗效判定，具体评分标准见表2。总有效率＝(临床控制例数＋显效例数＋有效例数)/总例数采用IBM SPSS
23.0软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料用表示。同组治疗前后比较采用配对t检验。两组间比较，其中计量资料若满足正态和方差齐性选用独立样本t检验，若不满足选用非参数检验；计数资料用χ2检验，计数等级资料采用非参数秩和检验。对单因素Logistic回归分析中P＜0.1的变量纳入多因素Logistic回归分析，并计算比值比（odds ratio，OR）以及95%可信区间（confi⁃dence interval，CI），以P＜0.05表示差异有统计学意义。本研究共收集COPD病例324例，所有病例均使用中西医联合治疗，其中口服中药配方颗粒组101例，口服饮片汤剂组223例。倾向性评分成功匹配94对，两组病例基线特征（性别、年龄、病程、住院时间、吸烟史、合并病、抗生素、ICS、病情严重程度）差异无统计学意义，具有可比性（表3）。两组患者中医证型分析结果显示，痰热郁肺证、痰湿蕴肺证和痰瘀阻肺证均为两组COPD最常见的证候，其次为痰浊壅肺证、肺肾两虚证及肺气亏虚证，两组病例中医证型分布相当，组间具有可比性，差异无统计学意义（表4）。颗粒组共使用药物153味，频次1181，按药物功效分类可分为17类；饮片组共使用药物165味，频次1249，按药物功效分类可分为12类，两组病例使用频次较高的均有止咳平喘药、清热化痰药、补气药、补阴药、发散风寒药、利水消肿药、温化寒痰药、清热泻火药和消食药。两组病例高频药物使用情况比较差异无统计学意义（表5）。因此，两组病例用药特点无显著性差异，可进一步进行疗效分析。2.4.1 中医证候疗效分析 口服中药治疗后，颗粒组中医证候疗效临床总有效率为92.6%，饮片汤剂组临床总有效率为87.2%，两组间比较差异无统计学意义（表6）。2.4.2 肺功能比较 治疗前，两组患者的肺功能各项参数比较均无统计学差异（P＞0.05）；与治疗前相比，两组患者治疗后的肺功能各项参数均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明中药配方颗粒和饮片汤剂对患者肺功能的改善程度相当（表7）。2.4.3 相关疗效指标比较 治疗前，两组患者各项炎症指标[白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophilic granulocyte percentage，NEU-P）、嗜酸性粒细胞计数（eosinophils，EOS）、淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）、hs-CRP、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]及血气分析各指标动脉氢离子浓度（hydrogen ion concentration，PH）、动脉氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）；血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SaO2）比较均无统计学差异（P＞0.05）；两组患者治疗后相关炎症指标较治疗前均有好转，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后，两组患者相关炎症指标及血气分析结果改善程度相比差异均无统计学意义（P＞0.05），表明中药配方颗粒和饮片汤剂对患者炎症指标及血气的改善程度相当（表8）。2.4.4安全性评价 两组患者口服中药配方颗粒及饮片汤剂后，大小便常规、凝血功能、肝肾功能等指标均无明显异常，住院期间无不良反应发生。颗粒组平均中药费用明显高于饮片组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表9。以COPD患者疗效（无效、有效、显效、临床控制）为因变量，以年龄、性别、病程、住院时间、吸烟、病情严重程度、干预方式、合并病、使用抗生素、使用ICS及肺功能FEV1/FVC共11个研究因素为自变量，首先进行单因素有序Logistic回归分析，因变量和自变量及赋值情况见表10。将单因素分析中筛选出以P＜0.1的变量进一步进行有序多分类Logistic回归分析。单因素分析结果显示，干预方式、病程、住院时间及使用抗生素与COPD疗效无显著性相关（P＞0.05），而性别、年龄、吸烟、病情严重程度、合并病、使用ICS及肺功能情况与疗效显著相关（P＜0.05）。多因素分析结果显示，肺功能是影响COPD疗效的独立危险因素，肺功能对提高疗效有积极作用，肺功能越好的患者，疗效越好（表11）。中药配方颗粒将现代科技与传统相融合，是中药现代化的重要成果[11]，其在防疫抗疫应急时中流砥柱作用全社会都有目共睹，展现了中医药在突发性公共卫生事件中的担当[12]。但其制备工艺、质量标准、临床等效性、价格及监管体系等问题，阻碍了配方颗粒进一步发展[13]，中药配方颗粒仍需进一步研究。因此，本研究基于回顾性的分析方法，分析中药配方颗粒和饮片汤剂治疗COPD的临床效果及差异，并分析疗效的相关影响因素，评价中药配方颗粒的临床应用价值。3.1 中药配方颗粒和饮片治疗COPD的临床疗效无显著性差异本研究结果显示，采用倾向性评分对年龄、性别等混杂因素进行匹配后，发现两组病例一般情况、中医证型及高频药物功效分类无显著性差异，组间具有可比性，两组临床总有效率相当，组间比较亦未见显著性差异，表明中药配方颗粒和饮片均能有效改善COPD患者中医证候，临床综合疗效无显著差异，安全性较高。进一步通过比较COPD主要临床疗效指标，分析中药不同剂型临床效果的差异性。COPD是一种不可逆性气流阻塞的肺部疾病，通过肺功能指标反映患者疾病严重程度和肺功能损伤情况，是诊断COPD的金标准，对评估治疗效果及预后具有重要的指导意义[14]。COPD患者的通气功能障碍通常体现在FEV1、FVC及FEV1/FVC值的下降[15]。临床上，FEV1/FVC是反映气流受限程度的特征性指标，COPD患者FEV1/FVC通常小于70%。FEV1/FVC值越低，说明气流受限、阻塞程度越严重，存在阻塞性通气功能障碍[16]。本研究显示，经治疗后，两组患者肺功能各参数均有不同程度好转，且两组指标改善程度相当，无显著性差异。说明中药配方颗粒和饮片治疗均能有效改善患者通气功能，二者疗效无显著性差异。持续性慢性炎症是COPD的重要发病机制[17]。近年来，大量研究表明，外周血常规中的炎症指标对COPD的诊断、病情评估、药物疗效评价及预后具有重要的应用价值[18]。其中，WBC具有抵御外来病原体及感染等作用，其数值的高低与急性感染和组织损伤密切相关[19]。NEU是COPD的主要炎症细胞，可黏附于内皮细胞迁移到肺组织和气道，其活化并释放活性氧和蛋白水解酶，导致肺气肿和慢性气道阻塞[17,20]。LYM是调节机体免疫功能的重要细胞组分，当机体受到香烟烟雾和脂多糖刺激时，CD+4和CD+8细胞数量会显著增加，造成肺组织损伤[21]。慢阻肺全球倡议（GOLD 2017）首次推荐EOS作为COPD的生物标志物，可作为COPD急性加重、肺功能下降、激素治疗反应及评估预后的重要效应指标[22]。CRP是局部或全身炎症反应急性期的重要反应蛋白，在组织出现急性感染、损伤坏死数小时内急剧升高，48 h达到最高值[23]。hs-CRP作为急性时相反应蛋白，对COPD呼吸道感染的早期诊断、病情进展及转归预后具有重要的临床价值[24]。王洋等[25]通过临床观察发现，宣肺平喘胶囊可以明显降低COPD患者外周血WBC、NEU、LYM及CRP数值，改善肺功能，缓解临床症状。本研究结果与其相一致，中药配方颗粒和饮片均能有效减轻COPD患者血清炎症指标浓度，二者缓解炎症反应的效果无显著差异。此外，两组患者ESR浓度均有显著性降低，且组间无显著性差异，中药配方颗粒和饮片汤剂均能有效改善COPD患者炎症反应。与相关研究一致，ESR反应红细胞聚集的程度，当机体出现炎症反应时，红细胞聚集力越大，沉降速度越快[26]，其在COPD患者血清中呈现异常升高的趋势。总结以上提示中药配方颗粒和饮片在减轻COPD患者炎症反应方面程度相当，无显著性差异。血气分析是判断COPD患者是否存在缺氧、呼吸衰竭程度及机体酸碱失衡的重要指标[27]。COPD患者肺泡气体交换能力下降，CO2潴留，PO2及SaO2的下降，PCO2升高，PH值＜7.35，产生低氧血症，严重时可出现高碳酸血症，呼吸衰竭及代谢性酸中毒[28]。本研究发现两组患者治疗后血气各项指标均有显著性改善，差异无统计学意义，提示中药配方颗粒和饮片汤剂在改善机体缺氧状态方面无显著性差异。本研究结果显示，中药颗粒剂和饮片汤剂在改善COPD患者通气功能、减轻炎症反应及改善缺氧状态方面均无显著性差异，中药配方颗粒对COPD的临床治疗安全有效。3.2 中药剂型不是影响COPD临床疗效的独立危险因素本研究首先通过单因素有序Logistic回归分析，发现性别、年龄、吸烟、病情严重程度、合并病、ICS及肺功能情况与COPD疗效有关，而中药剂型、病程、住院时间及是否使用抗生素无显著相关性。表明颗粒或者饮片并不是COPD疗效的主要影响因素。进一步多因素分析显示，仅有肺功能为影响疗效的主要因素，同时，肺功能越好的患者，疗效越显著。众所周知，肺功能指标FEV1/FVC反映了通气功能障碍的严重程度，值越低，肺通气功能越差，若不及时干预治疗，肺功能进行性加重，疗效越差。因此，在中医药干预的基础上，通过呼吸操、八段锦、太极拳等中医传统肺康复特色疗法，改善肺功能对提高疗效至关重要[29]。本研究结果显示，初次纳入的两组患者病例数不均衡，饮片组明显多于颗粒组，因中药传统汤剂应用历史悠久，疗效确切，已被广大患者接受，配方颗粒作为一种新的剂型，尚未广泛应用于临床。并且饮片价格较低且属于医保报销范围，而配方颗粒价格较高，属于医保目录之外，本研究结果显示，治疗COPD配方颗粒的价格明显高于饮片，故服用中药饮片治疗病例较多。价格虽是制约配方颗粒发展的重要因素，但是其价格与化学药相比较低。同时，有研究报道，传统中药饮片常常因其质量下降，影响疗效等问题，被医院中药房浪费5%～10%[30]。因此，完善中药配方颗粒使用管理规范，并将其纳入医保报销范围，提高报销比例在不久的将来一定会有所进展。然而，本研究的主要目的是临床疗效评价，仅初步比较了两组病例平均每付中药费用的差异，若需深入评价二者的经济效果，还需纳入床位费、检查费、化学药费用等直接成本，与有效率进行全面的药物经济学评价。尽管存在上述局限性，中药配方颗粒在临床的推广应用亦十分必要，对提高我国中医药服务水平和产业发展有重要意义。综上所述，本研究基于临床病例回顾性分析中药配方颗粒剂和饮片汤剂治疗COPD的差异，结果表明二者均能有效改善COPD患者通气功能，缓解炎症反应和缺氧状态，治疗效果无显著性差异，中药剂型并不是COPD疗效的影响因素，颗粒剂值得临床推广应用。对影响疗效的因素进行分析发现肺功能是影响疗效的关键因素，因此在中医药干预的基础上，通过呼吸操、八段锦、太极拳等中医特色肺康复手段，改善患者肺功能对提高疗效至关重要。来 源：吴 迪，王小乐，杨勤军，杨 程，丁焕章，石孟瑶，高雅婷，童佳兵，李泽庚．中药配方颗粒与饮片治疗慢性阻塞性肺病的疗效比较及影响因素的Logistic回归分析 [J]. 中草药, 2023, 54(9):2889-2897.
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