 
可点击以下链接 肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome, HPS) 慢性肝病+肺内血管扩张+动脉低氧血症 以三联征为特征，即在发生肝病、门静脉高压或先天性门体分流的情况下出现肺内血管扩张(intrapulmonary vascular dilatations, IPVD)所致 动脉血氧合 异常。 是一组由肝脏疾病导致肺部症状的罕见严重并发症，即"进展性慢性肝病、肺内血管扩张、气体交换异常导致动脉低氧血症"三联征。 慢性肝病儿童中，HPS发生率为9-29% 临床表现 HPS的临床特征为基础肝病和氧合受损的表现。80%以上确诊有肝病的患者因呼吸困难就诊；其余患者的初始症状为进行性呼吸困难。 慢性肝病的特征 — 大多数HPS患者都存在慢性肝病的症状和体征，而这些表现均对诊断HPS没有敏感性和特异性。症状和体征可能包括乏力、疲劳、厌食、腹水、肝大或肝小、脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、扑翼样震颤、全身性水肿、甲改变、杵状指/趾、肥大性骨关节病、海蛇头征、男性乳腺发育以及睾丸萎缩。一些患者有食管或胃静脉曲张所致胃肠道出血病史，且很多患者会出现肝功能障碍的血流动力学表现。
肺内血管扩张IPVD的特征- 呼吸困难 — 通常在患肝病数年以后，大多HPS患者最终会发展为劳力性呼吸困难，或静息性呼吸困难，或者两者兼有。然而，肝病患者的呼吸困难没有特异性，因为其他肝脏相关疾病(如肝性胸水和门脉性肺高压)也可引起呼吸困难。 平卧呼吸和直立性低氧血症 — 平卧呼吸和直立性低氧血症对HPS更有特异性的典型表现，但不具有诊断意义： ●平卧呼吸–平卧呼吸是呼吸困难加重的表现，由患者转为直立位诱发，转为卧位缓解。在一项病例系列研究中，平卧呼吸与HPS相关，与无HPS的肝病患者相比，HPS患者的平卧呼吸发生率更高(66% vs 6%)。 ●直立性低氧血症–直立性低氧血症是指患者从仰卧位转为直立位时，动脉血氧分压降低[超过4mmHg(0.5kPa)]或动脉氧合血红蛋白去饱和(变化幅度超过3%或5%），回到卧位时改善。直立性低氧血症可能比平卧呼吸更常见，在HPS患者中的发生率可高达88%，而在单纯肝硬化患者中的发生率最多5%。 据推测，HPS患者出现平卧呼吸和直立性低氧血症的原因是在直立位时，IPVD(在肺底部的比例非常高)优先得到灌注。虽然这些表现提示HPS，但其他疾病也可出现相似症状。 低氧血症 — HPS相关性低氧血症的原因是IPVD所致通气-灌注比例失调和弥散量下降。低氧血症可为轻至重度，具体取决于血管内分流的程度。
诊断标准： (1)存在门静脉高压，可伴肝硬化； (2)坐位动脉血气：动脉血氧分压[pa(O2)]<80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或肺泡-动脉氧分压差[p(A-a)(O2)]≥15 mmHg (3)证实肺内血管扩张，且排除其他心肺疾病。
病因和发病机制病因 — HPS最常见于慢性肝病患者，特别是存在门静脉高压的患者。这些病因和其他病因见下表
●慢性肝病–包括限制静脉血流向肺部(例如腔-肺分流)的先天性肝病及Abernethy畸形(先天性门体静脉分流)在内，几乎任何原因导致的慢性肝病都可引发HPS，特别是并发门静脉高压的慢性肝病。 ●门静脉高压–HPS在慢性肝病伴门静脉高压的患者中最常见，但也可在没有基础肝病的门静脉高压患者中发生。 在肝病患者中，只有门静脉高压是患者易感HPS的危险因素。 HPS可能与其他肺病同时存在(例如，慢性阻塞性肺病)，特别是门脉性肺高压，其可能会加重低氧血症。 发病机制 — HPS的发病机制尚不明确，但已发现有几个因素与HPS的发生有关(下图 )。
致病过程可能包括： ●门静脉高压引起的细菌移位增加和毒素释放增加(肠源性内毒素血症)可能会刺激血管活性介质的释放，包括NO、TNF-α和血红素加氧酶产生的CO。这些介质可能会导致肺血管舒张或血管生成。 ●HPS与促血管生成生物标志物相关，如血管生成素2、腱糖蛋白C、c-KIT、血管细胞黏附分子1和血管性血友病因子。 ●可能的发病机制还包括：受损肝脏不能清除循环中的肺血管扩张因子，受损肝脏产生循环血管扩张因子，以及受损肝脏抑制循环中的血管收缩物质。 动物模型： 胆总管结扎术诱导的小鼠HPS模型显示，胎盘生长因子(placental growth factor, PlGF)可介导低氧血症和肺内分流，治疗性抗胎盘生长因子(抗PIGF)可阻止HPS发生。 病理生理 — 无论确切机制如何，人们都认为这些致病过程会诱发肺毛细血管扩张，偶尔可引起动静脉直接相连。由此导致的IPVD直径为15-500μm(正常为8-15μm)，且IPVD与HPS相关性低氧血症有关。IPVD主要通过通气-灌注比例失调以及氧弥散受限引起低氧血症，极少数时候还可通过分流引起。 最主要机制是，，致通气-灌注比例(V/Q)失调及p(A-a)(O2)升高，出现低氧血症。
●通气-灌注比例失调的原因为，在肺泡通气量维持正常的情况下，流经IPVD的血流增加，导致混合性静脉血进入肺静脉。 ●氧弥散受限的原因是弥散-灌注损伤(也称肺泡-毛细血管氧失衡)。吸入空气时，由于IPVD的血管直径增加，氧分压(或氧驱动压力)不足以与流经肺泡毛细血管中心附近的血液维持气体交换平衡。辅助供氧可增加氧驱动压并改善氧合作用，这也可表明IPVD导致的是生理性分流，从而与解剖性分流相区分。 ●肺动脉毛细血管床和肺静脉毛细血管床之间直接交通产生的解剖分流很少见，但有这种情况时会促发低氧血症，而且吸入100%的氧气通常无效。 轻到中度HPS相关性低氧血症患者存在轻度肺内分流、通气-灌注比例失调及氧弥散受限。严重的低氧血症患者会出现肺循环弥漫性扩张、通气不良的肺泡过度灌注，以及通气-灌注比例失调、氧弥散受限以及直立性低氧血症加重。
以上内容主要整理自 uptodate pmid：25351435 中华实用儿科临床杂志,2019,34 (11): 859-862. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.11.013 |
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