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话在前面：对所有操作心生敬畏（废话不多，直接上重点）。 一、解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，由第1肋外侧段外缘行至胸锁关节后方。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌，后上方为锁骨下动脉，下方为第1肋锁骨下静脉压迹 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大（内径1~2cm），成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺 在锁骨内中1/3交界、锁骨弓形向外上转折以内下方锁骨下静脉紧贴锁骨，此处易刺入静脉，为锁骨下静脉管壁穿刺窗口
二、解剖标志点： 第一标示点：第一肋骨于锁骨中段处突然转向深部，与锁骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中段下方触到，向外移1~2cm处即为穿刺点 第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志 第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3段的交接点下方 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/4至1/3处，沿锁骨下缘进针
三、进针方向： ·进针时以左手示指触摸胸骨上凹、拇指触压预定穿刺点，针尖指向胸骨上凹与下领骨之间的方向，即穿刺针与人体纵轴呈45°左右夹角 向内、向上穿刺，针紧靠锁骨下缘（带负压）徐徐推进 与皮肤表面的角度取决于锁骨后下与皮肤表面的斜角关系，以穿刺针能平行紧贴锁骨后下进入锁骨下静脉为宜，多在15°~30°之间
划重点 一般进针4cm左右可抽到回血，如果以此方向进针以达4-5cm仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉，应慢慢向后退针，便退边抽回血，在撤过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后，改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样方法徐徐进针。 送入导丝遇阻力的常见原因：导丝头端打折、导丝向上进入颈内静脉，或者上腔静脉与锁骨下静脉的夹角较小、前送导丝不易进入上腔静脉，此时可以在透视指导下调整导丝远端方向及走行，使其沿着锁骨下静脉及上腔静脉的走行进入右心房。 四、并发症 1.误穿锁骨下动脉 ·需在置入穿刺鞘管之前鉴别。刺入动脉后回血颜色鲜红，压力高，较易识别·但对于动脉血氧分压较低、颜色较暗，而静脉压力较高的患者，有时难以区别动静脉 ·如确定穿刺锁骨下动脉，应撤出穿刺针，局部压迫10min直至无出血后再次穿刺 ·如误将鞘管置入锁骨下动脉，切勿立即拔出！
2.气胸的预防与处理 ·尽可能减小进针角度，针尖过锁骨后勿过深 ·有时刺入胸腔后回抽有空气，但需排除注射器与针头连接部位不紧、有空气进入。如确定穿刺入胸腔，则撤出穿刺针，局部压迫并观察10分钟，无气胸征象后再行试穿 ·气胸多由于穿至肺脏所致，如发现应停止操作；如同侧出现气胸，则禁止行对侧穿刺，以免引起呼吸功能障碍 ·肺脏压缩大于30%时，应给与胸腔闭式引流，同时应用抗生素预防感染穿刺失败原因
3.栓塞 ·包括空气栓子及静脉血栓，主要引起肺栓塞 4.穿刺部位静脉血栓形成 ·穿刺部位静脉血栓形成除引起肺栓塞外，还可能引起术后静脉闭塞，导致同侧静脉回流障碍 ·避免方法是尽量缩短置管时间、减少静脉内壁的机械性损伤·如术中出现呼吸困难等症状应警惕此并发症 5.皮下血肿 ·皮下血肿多由于静脉撕裂及穿刺动脉所致，如术中同时使用抗凝剂则更易出现 ·如血肿发生在穿刺过程中，则停止操作 ·如同侧血肿明显，则禁止行对侧穿刺，以免引起呼吸功能障碍
五、穿刺失败常见原因 ·穿刺部位不正确，需调整穿刺方向再次穿刺，通常由内向外调整穿刺方向（即针尖方向由胸骨上凹向下颌方向调整） ·软组织堵塞穿刺针，此时需撤出穿刺针冲洗以再次穿刺 ·穿透静脉，此时需保持注射器负压回撤穿刺针，回撤过程中如见回血则提示进入锁骨下静脉 ·锁骨下静脉塌陷、细小或闭锁，可通过造影证实 |
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