中华医学会外科学分会胰腺外科学组 胰腺癌是病死率较高的消化系统肿瘤之一，外科手术技术的进步并未带来患者预后的明显改善。近年来，新辅助治疗在改善胰腺癌患者预后中的作用日益受到重视。然而由于缺乏高质量研究证据，新辅助治疗在胰腺癌中的开展和应用与其他消化道肿瘤比较，仍不够规范和普及，在应用指征、方案选择、疗效评估、手术时机等方面仍有较大争议。为客观评价新辅助治疗在改善胰腺癌患者预后中的作用，中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会组织相关领域专家，通过检索现有研究文献，总结、归纳循证医学证据，阐述胰腺癌新辅助治疗中的若干热点问题并提出推荐意见，旨在指导并规范我国胰腺癌新辅助治疗临床实践，改善患者预后。 一、检索策略针对胰腺癌新辅助治疗中的相关临床问题进行文献检索，检索时间为2013年1月至2020年3月。以胰腺癌（pancreatic cancer, pancreatic ductal adenocarcinoma）、新辅助治疗（neoadjuvant therapy）、新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）为检索关键词，检索MEDLINE、EMBase和Cochrane系统评价数据库等综合数据库，共检索到文献1 670篇，剔除重复、基础研究等文献后，筛选到638篇临床相关文献。 二、证据等级及推荐强度文献的证据等级评价及推荐强度参照Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation（GRADE）系统制订，该系统通过结构化方式对证据等级进行分类并设定相应的推荐强度，将证据等级分为高、中、低和极低四类,量化体现评估者对证据可靠性的认可程度。GRADE系统证据等级标准及方法见表1[1,2,3]。 表1 证据等级标准
根据GRADE系统，推荐强度分为强（强烈推荐）和弱（一般性推荐）两种。强烈推荐指专家委员会认为推荐意见的获益明显优于不良反应；一般性推荐指遵从推荐意见后的获益可能优于不良反应，但专家委员会仍不太确定[4,5]。 三、可切除性评估标准标准化的胰腺癌的可切除性评估是开展新辅助治疗的重要前提。目前，胰腺增强CT薄层扫描+三维重建仍是胰腺癌可切除性评估的首选方法，评估标准参考2020版NCCN指南。根据肿瘤与周围血管的关系，未发生远处转移的胰腺癌分为可切除胰腺癌（resectable pancreatic cancer，RPC）、临界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）、局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）。具体分类标准见表2。 表2 胰腺癌可切除性评估标准
四、推荐意见（一）胰腺癌新辅助治疗应以多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT）为诊疗模式 【推荐意见1】拟行新辅助治疗的胰腺癌患者常规进行MDT讨论，MDT模式应贯穿新辅助治疗全程（证据等级：低；推荐强度：强）。 MDT模式在胰腺癌的诊疗中发挥着重要作用，已被国内外指南广泛推荐。尽管目前仍缺乏关于MDT在胰腺癌新辅助治疗中作用的循证医学证据，但对于有条件的中心应尽可能开展。一方面，目前对于胰腺癌新辅助治疗的应用指征仍有争议，需要通过MDT讨论新辅助治疗对具体患者带来的风险与获益；其次，新辅助治疗的方案及治疗过程中的可切除性再评估需要肿瘤科、影像科医师的协助。另一方面，胰腺癌患者在新辅助治疗前获取病理学诊断需要消化内科、病理科医师的参与。通过以外科为中心，包括肿瘤科、消化内科、影像科和病理科等在内的MDT专家对患者进行全面的评估，个体化制定合理的综合治疗方案，有助于延长患者生存时间和改善生活质量。 （二）新辅助治疗的意义 【推荐意见2】新辅助治疗能否提高RPC患者的R0切除率及总体生存率仍有争议，提倡开展高质量临床研究（证据等级：高；推荐强度：强）。 新辅助治疗在RPC中的作用仍有争议。多项回顾性研究结果表明，新辅助治疗能够提高RPC的R0切除率及总体生存期[6,7,8]。日本纳入364例RPC患者的多中心二、三期临床研究（Prep-02/JSAP-05）结果提示，新辅助治疗能够延长RPC患者中位生存期，但R0切除率无明显提高[9,10]。荷兰多中心三期临床研究（PREOPANC）亚组分析结果提示，新辅助治疗对RPC患者的中位生存期及R0切除率均无明显提高[11]。以上研究结果的不同可能与各研究中新辅助治疗方案、样本量等因素存在差异有关，同时还应考虑不同外科医师操作水平、切除范围及其在可否切除判断标准等方面的差异。因此，新辅助治疗对RPC的作用仍需通过高质量临床试验探究。现有胰腺癌可切除与否的判断标准多以影像学表现为依据，不足以体现肿瘤的生物学行为及其异质性，特别需要纳入生物学因素作为可切除性评估的标准，以筛选出可潜在获益的RPC亚组人群。 【推荐意见3】对于BRPC患者，新辅助治疗有助于提高R0切除率，改善患者预后（证据等级：高；推荐强度：强）。 新辅助治疗在BRPC中的优势已初步获得认可，临床研究结果表明，其有助于肿瘤降期，缓解血管侵犯，提高R0切除率；控制肿瘤微转移灶，降低复发和转移风险。韩国多中心二、三期随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，接受新辅助治疗的BRPC患者R0切除率及中位生存期均明显提高[12]；而荷兰多中心研究PREOPANC的亚组分析结果亦显示，新辅助治疗能够延长BRPC患者的总体生存期、无进展生存期等[11]。 此外，新辅助治疗能够在一定程度上提示肿瘤的生物学行为。若在新辅助治疗期间出现病情进展，往往预示肿瘤的生物学行为恶劣，即使接受手术也难以获益[13]。因此，新辅助治疗还起到筛选适合手术患者的作用，避免无意义的手术创伤。 【推荐意见4】新辅助治疗能够使部分LAPC患者肿瘤降期，获得手术切除机会，进而改善预后（证据等级：中；推荐强度：强）。 新辅助治疗在LAPC中的优势主要体现在使部分患者获得手术机会，进而改善预后。多项回顾性研究结果表明，新辅助治疗可使20%~60%的LAPC患者获得手术机会，接受手术患者的生存期明显优于非手术患者[14,15]。国际多中心二期单臂临床研究（LAPACT）纳入了107例LAPC患者，其中16%的LAPC患者在接受新辅助治疗后获得手术切除，中位生存期可达18.8个月，优于未切除患者[16]。 （三）新辅助治疗前需病理学检查明确诊断 【推荐意见5】胰腺癌新辅助治疗前应经细胞学或组织学明确诊断（证据等级：低；推荐强度：强）。 细胞学或组织学诊断是确诊胰腺癌的重要依据，应在新辅助治疗前明确。通过组织学标本进行基因检测及分子分型也可为治疗方案的选择提供参考。目前获取病理学诊断的方法主要包括脱落细胞学检查、穿刺活检及腹腔镜或开腹探查活检等。脱落细胞学检查包括胰管细胞刷检、胰液及腹腔积液脱落细胞检查，临床上较少采用。穿刺活检包括影像学技术（如CT、超声等）引导下的经皮穿刺活检及超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下的穿刺活检。经皮穿刺活检存在针道转移风险，提倡EUS引导下的细针穿刺活检，但其成功率受检查者操作水平影响较大[17]。对于穿刺结果阴性的患者应再次穿刺，多次穿刺结果仍为阴性的患者可采用其他活检方式，不建议在缺乏病理学诊断的情况下开展新辅助治疗。腹腔镜活检成功率高，同时可探查有无肝脏及腹膜转移，也可作为胰腺癌新辅助治疗前获取病理学诊断的方式之一。 （四）新辅助治疗前应缓解胆道梗阻 【推荐意见6】合并胆道梗阻的患者应在新辅助治疗前进行胆道引流，可选择自膨胀金属覆膜胆道支架，但对于切除可能性较大、术前等待时间较短的患者优先选择塑料胆道支架（证据等级：中；推荐强度：强）。 胰头癌患者多合并胆道梗阻，在新辅助治疗前置入胆道支架能够缓解黄疸，改善肝功能[18,19]。目前胆道支架主要分为自膨胀金属支架和塑料支架，回顾性研究结果表明，针对接受新辅助治疗的胰腺癌患者，自膨胀金属胆道支架在支架通畅性方面优于塑料支架，发生胆道再梗阻的概率明显低于塑料支架[20,21]，术前无需取出。前瞻性队列研究及RCT结果亦证实，自膨胀金属胆道支架在接受胰腺癌新辅助治疗的患者中安全可行[22]。自膨胀金属支架分为自膨胀金属覆膜支架与自膨胀金属裸支架。一项纳入54例接受新辅助治疗胰腺癌患者的RCT结果显示，相比于自膨胀金属裸支架，自膨胀金属覆膜支架能够保持更长的通畅时间[22]。而另一项纳入119例接受新辅助治疗胰腺癌患者的多中心RCT结果则显示，自膨胀金属覆膜支架与自膨胀金属裸支架的引流效果相仿，并发症发生率无明显差异[23]。 尽管循证医学证据更倾向于优先选择自膨胀金属覆膜胆道支架，但金属支架常与周围组织发生炎症与粘连，增加了二期手术难度。塑料胆道支架更为经济，易于去除，但引流期间支架梗阻及移位的发生率明显高于金属支架，往往需要反复更换。因此，对于切除可能性较大、术前等待时间较短的患者亦可选择塑料支架，以减轻局部炎症反应及粘连。 提倡内引流减黄，有助于改善患者术前消化及营养状态。对于不具备内引流条件及胆道支架置入失败的患者也可考虑经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），其对手术区域影响小，引流效果较好，但外引流不利于患者术前消化及营养状态的改善；如将PTCD引流管通过狭窄部位置入十二指肠内，虽兼具内外引流作用，但消化液及食物反流可致胆管炎症，影响后续手术；有回顾性研究结果表明，PTCD还可增加腹膜转移率，缩短患者生存期[24]。 （五）RPC的新辅助治疗策略 【推荐意见7】不推荐对所有RPC患者常规开展新辅助治疗，合并高危因素的RPC患者可行新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：弱）。 目前，RPC患者是否应予新辅助治疗仍有争议。虽有大样本回顾性研究结果表明，新辅助治疗能够提高RPC患者的R0切除率及生存率[6,7]，但存在一定的选择偏倚。多数指南中对RPC患者开展新辅助治疗持审慎观点：一方面，目前前瞻性研究结论存在矛盾之处，无法证实新辅助治疗可给RPC患者带来生存获益[9,11,25]；另一方面，部分RPC患者在新辅助治疗过程中病情进展，失去手术机会。因此，建议对合并高危因素的RPC患者开展新辅助治疗。目前关于高危因素的具体标准仍无定论，有回顾性研究结果表明，原发肿瘤最大径>3.0 cm及术前CA19-9>210 U/ml是术后早期复发的危险因素[26]；也有研究者指出，原发肿瘤最大径>2.0 cm、CA19-9>37 U/ml是预后不良的危险因素[27,28]；此外，区域淋巴结最大径>1.0 cm、术前血清肿瘤标志物癌胚抗原、CA125高于正常值而CA19-9≥1 000 U/ml可作为预后不佳的高危因素[29,30]。建议对RPC患者行新辅助治疗前进行MDT讨论，结合患者具体情况，评估风险与获益，谨慎把握新辅助治疗指征。 【推荐意见8】RPC患者可接受2~4周期的新辅助治疗，体能状态较好的患者可采用联合治疗方案，体能状态较差的患者可采用以吉西他滨为基础的单药化放疗方案（证据等级：低；推荐强度：弱）。 目前关于RPC的新辅助治疗方案仍无定论。中国抗癌协会推荐符合条件的RPC患者可接受2~4周期的新辅助治疗，RPC新辅助治疗的前瞻性研究也多采用2~4周期[10,11,31]。在治疗期间应密切关注影像学检查、肿瘤标志物及患者一般状况的变化，根据实际情况做出个体化调整。RPC的新辅助治疗方案分为联合与单药治疗方案，前者包括：吉西他滨+替吉奥[10,32,33]、吉西他滨+白蛋白紫杉醇[34,35]等；后者主要以吉西他滨为基础[11,31,36]。尽管NCCN指南推荐FOLFIRINOX方案作为RPC新辅助治疗方案，但报道较少。此外，由于替吉奥在东亚人群中的良好耐受性和治疗反应性，也有研究者将以替吉奥为基础的放化疗作为RPC的新辅助治疗方案[37]。对于体能状态较好的患者，可考虑施行吉西他滨+替吉奥、吉西他滨+白蛋白紫杉醇等联合治疗方案，以获得更高的客观缓解率。对于体能状态较差的患者，可采用以吉西他滨为基础的放化疗方案。除体能状态之外，胰腺癌患者中部分基因的表达情况也可作为新辅助治疗方案选择的依据之一。如高表达羧酸酯酶2的患者采用FOLFIRINOX方案的治疗效果较好[38]；也可根据超声引导下穿刺组织中TYMS、ERCC1、RRM1、TOP1、SPARC、hENT1的表达谱进行化疗方案的筛选[39]。常用的胰腺癌新辅助治疗方案见表3。 表3 胰腺癌常用新辅助治疗方案
（六）BRPC的新辅助治疗策略 【推荐意见9】体能状态允许的BRPC患者，均应接受新辅助治疗（证据等级：强；推荐强度：强）。 目前，NCCN指南、中国临床肿瘤学会指南、中国抗癌协会指南中均推荐BRPC患者优先考虑新辅助治疗。回顾性研究结果表明，新辅助治疗能够提高BRPC的R0切除率，改善预后[40,41,42]。随着多项RCT的开展，新辅助治疗在BRPC中的作用也逐渐得到肯定。韩国多中心RCT及荷兰多中心RCT结果均显示新辅助治疗能改善BRPC患者预后[11,12]。因此，对于体能状态能够耐受的BRPC患者，应常规施行新辅助治疗。 【推荐意见10】体能状态较好的BRPC患者可接受FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白紫杉醇或吉西他滨+替吉奥的新辅助治疗方案；体能状态较差的患者可以吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础开展新辅助治疗，一般推荐2~4周期（证据等级：低；推荐强度：弱）。 BRPC的新辅助治疗目前仍无确定的最佳方案，仍需进一步开展高质量临床研究。FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白紫杉醇及以吉西他滨为基础的放化疗是目前研究报道中最常用的BRPC新辅助治疗方案[43,44,45,46,47,48]。NCCN指南推荐的BRPC新辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX或联用序贯放化疗、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇或联用序贯放化疗，对于BRCA1/2或PALB2突变的患者建议FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX或联用序贯放化疗、吉西他滨联合顺铂（2~6周期）或联用序贯放化疗。中国临床肿瘤学会推荐的方案包括FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、吉西他滨联合替吉奥、吉西他滨单药为基础的放化疗方案。回顾性研究结果表明，FOLFIRINOX与吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案在总体生存期、R0切除率方面无明显差异，但接受FOLFIRINOX方案的患者年龄较轻，存在一定选择偏倚[49,50]。近年来，替吉奥在BRPC新辅助治疗中也获得应用[37]。多项二期临床试验结果显示，吉西他滨联合替吉奥安全可行，并可有效延长BRPC患者生存期[33,51]。然而，目前尚缺乏高质量前瞻性研究比较各种新辅助治疗方案的优劣。因此，应经MDT讨论个体化制定新辅助治疗方案。对于体能状态较好的患者可考虑FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX方案、吉西他滨+白蛋白紫杉醇、吉西他滨+替吉奥方案。对于体能状态较差的患者，可考虑以吉西他滨或氟尿嘧啶类（如替吉奥）单药为基础的放化疗方案。常见的新辅助治疗方案见表3。 放疗不单独作为新辅助治疗手段，而是与化疗结合用于放疗增敏。PREOPANC-1研究结果证实，以吉西他滨为基础的放化疗方案能改善BRPC患者预后[52]。但也有回顾性研究结果显示，相比于单纯新辅助化疗，新辅助放化疗能降低切缘与局部淋巴结阳性率，但未能明显改善患者预后，且会降低肿瘤切除率[53,54]。因此，对于新辅助放化疗和单纯新辅助化疗的选择还需进一步的前瞻性研究结果证实，在全身化疗效果不佳的情况下可考虑给予一定的局部放疗。 目前新辅助治疗的周期数并无定论，方案不同，治疗周期也相应存在差异。中国临床肿瘤学会指南中推荐BRPC患者一般接受2~4个周期新辅助治疗；亦有研究结果显示，大于6周期的新辅助化疗是良好预后的独立相关因素[55]。针对每例患者，新辅助治疗周期取决于患者在治疗过程中肿瘤最大径、肿瘤标志物及体能状态的变化，治疗期间应密切关注影像学检查、肿瘤标志物及患者一般状况，根据实际情况做出个体化调整。 【推荐意见11】新辅助治疗后因肿瘤进展无法手术切除的BRPC患者应按照不可切除胰腺癌治疗（证据等级：低；推荐强度：强）。 BRPC患者新辅助治疗后病情进展、无法手术切除往往预示着肿瘤生物学行为恶劣，难以从手术中获益。应按照不可切除胰腺癌予以相应的放疗、化疗、放化疗、营养支持及其他姑息治疗等方法，缓解患者症状。 （七）LAPC的转化治疗策略 【推荐意见12】体能状态允许的LAPC患者应接受转化治疗（证据等级：中；推荐强度：强）。 既往认为LAPC属于不可切除胰腺癌，随着新辅助治疗的开展，部分LAPC也可以通过新辅助治疗获得手术机会。因此，LAPC的新辅助治疗又称为转化治疗。德国海德堡大学、美国约翰斯·霍普金斯大学的回顾性临床研究结果显示，转化治疗能够使20%~50.8%的LAPC患者获得手术切除机会，接受手术患者的预后明显好于未手术患者[14,15]。多项二期单臂临床研究结果也证实，部分LAPC可以通过转化治疗获得手术切除机会（包括R0及R1切除），切除率为16%~69%[16,56,57,58]。麻省总医院的一项二期单臂临床试验结果显示，使用FOLFIRINOX+氯沙坦联合放化疗能使69%的患者获得R0切除，手术患者的中位无进展生存时间为21.3个月，中位总体生存时间为33.0个月[58]。因此，转化治疗给一直以来治疗效果不佳的LAPC带来了新的治疗方法，尽管目前还缺少相关RCT研究，但仍推荐全身状况可耐受的患者接受转化治疗。 【推荐意见13】体能状态较好的LAPC患者可选择FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白紫杉醇或吉西他滨+替吉奥等转化治疗方案，体能状态较差的患者可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案（证据等级：低；推荐强度：弱）。 与RPC、BRPC类似，LAPC的转化治疗无明确的最佳方案，FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX及吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案在研究报道中较常见。NCCN指南中推荐体能状态较好的患者接受FOLFIRINOX、改良FOLFIRINOX或联用序贯放化疗、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，或联用序贯放化疗方案；对于BRCA1/2或PALB2突变的患者建议FOLFIRINOX、改良FOLFIRINOX或联用序贯放化疗、吉西他滨联合顺铂（2~6周期），或联用序贯放化疗。而对于体能状态较差的患者可考虑吉西他滨或氟尿嘧啶类单药治疗方案。此外，有研究结果提示，经过剂量调整的改良FOLFIRINOX方案在中国LAPC患者中也有较好的耐受性和转化效果[57]。LAPC转化治疗方案与BRPC新辅助治疗方案类似，具体方案参考表3。 【推荐意见14】对转化治疗无效的LAPC患者应按不可切除胰腺癌治疗（证据等级：低；推荐强度：强）。 经过转化治疗病情进展的LAPC患者很难从手术中获益，应按照不可切除胰腺癌治疗原则继续治疗。对于经过转化治疗后疾病稳定或部分缓解但仍无法手术切除的患者，仍按照不可切除胰腺癌治疗原则治疗。若患者体能状态良好，则应采取不可切除胰腺癌二线治疗方案。若患者体能状态较差，则应考虑营养支持及姑息治疗。 （八）新辅助治疗的疗效评估 【推荐意见15】新辅助治疗的效果评估以影像学检查为主，主要参考实体肿瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），同时应结合PET-CT、肿瘤标志物及患者全身情况等综合评价（证据等级：低；推荐强度：弱）。 目前仍缺乏理想的评估胰腺癌新辅助治疗效果的手段，传统的RECIST标准通过肿瘤最大径及受累淋巴结的变化情况进行疗效评估，在其他肿瘤中较常采用。但胰腺癌新辅助治疗后肿瘤周围组织发生炎症反应及纤维化，难以通过影像学检查与肿瘤组织鉴别，给准确评估新辅助治疗的效果及肿瘤的可切除性带来难度[59]。法国多中心回顾性研究结果显示，在新辅助治疗后尽管部分肿瘤在CT图像上表现为LAPC，但仍可获得根治性切除，CT图像所示的血管侵犯程度与R0切除率无关[60]。系统评价结果显示，根据RECIST标准，新辅助治疗后仅有20%的患者肿瘤体积缩小，但60%的患者接受了手术，R0切除率高达88%[61]。然而，除了RECIST标准，目前尚无更佳的新辅助治疗后可切除性评估标准。学术界普遍认为，若患者在新辅助治疗后影像学检查发现无进展，均应积极手术探查[62]。 既往研究结果显示，CA19-9是新辅助治疗后患者的独立预后因素[63]。多项回顾性研究结果表明，新辅助治疗后获得手术切除患者的CA19-9水平较未手术患者明显下降，新辅助治疗后CA19-9下降≥50%的患者预后改善明显，提示CA19-9可作为新辅助治疗后可切除性评估的标志物[50,62,64]。亦有研究者指出，PET-CT对新辅助治疗效果评估的准确性优于CT检查[65]。近年来，液体活检等新技术的兴起也推动了循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等在胰腺癌新辅助治疗效果评估中的研究[66]。 因此，在缺乏理想评估标准的前提下，综合分析患者的影像学及肿瘤标志物等指标的变化是目前评估胰腺癌新辅助治疗效果的重要手段。 （九）新辅助治疗后的手术策略 【推荐意见16】新辅助治疗后无疾病进展者，应在新辅助治疗结束4~8周进行腹腔镜探查，无远处转移者争取根治性切除，术前应评估全身营养状况及手术耐受性（证据等级：低；推荐强度：强）。 目前普遍认为，对于新辅助治疗后无病情进展的患者，即使影像学检查未发现肿瘤明显降期，亦应进行手术探查[62]。探查首选腹腔镜，以最大限度减少创伤，在排除远处转移后应争取行根治性切除。动脉优先入路有助于早期判断肿瘤的可切除性，若术中冰冻病理学检查结果提示大动脉周围只有纤维化组织，则可以通过血管骨骼化，达到完整切除肿瘤的目的。若冰冻病理学检查结果提示仍有动脉侵犯可能，则需评估是否应采取姑息治疗方案。回顾性研究结果表明，LAPC新辅助治疗后联合动脉切除重建的患者，2年累积总体生存率高于未行新辅助治疗而直接行动脉切除重建者[67]，但联合动脉切除重建术后并发症发生率、手术时间及术中出血量均明显升高[68]。目前多为单中心、回顾性、小样本的临床研究，证据等级不高，尚需高质量研究评价新辅助治疗后联合动脉切除的作用。目前，静脉切除重建被证实安全可行，并能够改善患者预后[69]。对新辅助治疗后仍存在静脉侵犯的患者可行静脉切除重建手术，并尽量达到R0切除。既往研究结果显示，扩大淋巴结清扫相比于标准淋巴结清扫并未使患者生存获益，且增加了手术并发症发生率[70]。鉴于新辅助治疗有助于降低局部淋巴结阳性率，不推荐新辅助治疗后常规行扩大淋巴结清扫术，但仍需高质量临床研究予以证实。 新辅助治疗后手术时机的选择仍无定论，目前的前瞻性研究多选择在新辅助治疗后4~8周进行手术。一般不推荐在新辅助治疗结束8周以后进行手术，因为新辅助治疗导致的肿瘤局部纤维化会加大手术难度。此外，新辅助治疗会导致患者营养状况恶化，难以耐受手术并影响患者术后恢复[71]。因此，术前应对新辅助治疗患者进行营养状况及全身情况评估，必要时给予营养支持。 （十）新辅助治疗对手术并发症的影响 【推荐意见17】新辅助治疗可能增加手术难度及出血风险，但并未增加围手术期并发症发生率及病死率，建议由经验丰富的胰腺外科医师开展手术（证据等级：低；推荐强度：强）。 新辅助治疗对胰腺肿瘤细胞的改变是多样的，以变性坏死、炎症反应、肿瘤周围组织纤维化为主。炎症反应及纤维化增加了手术过程中的分离难度，进而增加了术中出血及邻近组织损伤的风险，但纤维化也降低了术后胰瘘的发生率。此外，化疗药物的毒性反应也会影响术后手术切口的愈合，增加腹腔内感染概率。 目前相关的临床研究多以回顾性为主，证据等级不高，且不同研究的结果之间存在差异。一项纳入445例患者的研究结果表明，新辅助治疗后胰十二指肠切除术后胰瘘及出血发生率下降，胃排空延迟的发生率上升；而远端胰腺切除术后C级胰瘘和胃排空延迟发生率上升[72]。一项纳入753例患者的回顾性研究结果表明，新辅助治疗能够降低术后临床相关胰瘘的发生率，但临床相关胰瘘一旦发生则会影响患者远期生存率[73]。Mokdad等[7]回顾了2 005例接受新辅助治疗的患者，并匹配了6 015例直接手术患者，发现两组术后住院时间、30 d内再入院率、术后30 d和90 d内病死率均无明显明显差异。Verma等[74]系统回顾了30项研究，发现与同期手术优先患者相比，接受新辅助化疗或放疗患者术后并发症发生率无明显增加。 术后并发症受多种因素影响，不同中心报告的结果有所不同。但总体而言，在患者具备手术条件的前提下，新辅助治疗不会增加围手术期并发症发生率和病死率。由于新辅助治疗后手术难度增加，建议由经验丰富的胰腺外科医师开展手术。 （十一）新辅助治疗患者的术后辅助治疗 【推荐意见18】新辅助治疗患者术后如体能状态可耐受则应接受辅助治疗，辅助治疗方案根据新辅助治疗效果决定，一般推荐4~6周期，建议开展MDT讨论（证据等级：低；推荐强度：强）。 对于新辅助治疗后手术切除的患者是否需要进行辅助治疗目前研究较少。在一项纳入263例患者的回顾性研究中，淋巴结转移率低的患者接受术后辅助化疗后生存期明显延长（72个月比33个月，P=0.008)[75]。另一项回顾性研究中纳入234例RPC及BRPC患者，接受和不接受辅助治疗的中位总生存期分别为42.3个月和34.1个月（P=0.29），但两组中淋巴结阳性患者的中位生存期有差异（29.5个月比23.2个月，P=0.02），提示术后辅助治疗可能仅使有淋巴结转移的患者获益[13]。 因此，针对新辅助治疗患者术后是否需要辅助治疗及使用何种方案，还需要更多的研究数据。建议新辅助治疗患者术后应继续接受辅助治疗，具体方案可根据患者对新辅助治疗的反应及患者临床情况进行综合评估，一般推荐4~6周期，建议开展MDT讨论。此外，辅助治疗前应对患者营养状况进行评估，对于存在营养风险的患者应进行营养支持，提高患者对辅助治疗的耐受程度。 近年来，在国内外学者的努力下，胰腺癌新辅助治疗的临床研究取得了巨大进展，高质量的研究证据不断涌现。以上关于新辅助治疗在临床实践中的建议基于当前临床研究进展，并充分结合了我国胰腺癌治疗现状。但需要认识到，目前胰腺癌的新辅助治疗仍有许多争议亟待解决，也凸显了MDT在当前临床实践中的重要地位。期望我国胰腺外科同道充分合作，开展更多高质量的多中心临床研究，进一步完善胰腺癌新辅助治疗的临床实践方案，以提升胰腺癌综合治疗效果，改善患者预后。 参与本指南讨论和审定的专家 参与本指南讨论和审定的专家（以姓氏汉语拼音为序）：白春梅（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、蔡守旺（解放军总医院第一医学中心）、陈汝福（广东省人民医院）、成伟（湖南省人民医院）、程月鹃（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、戴广海（解放军总医院第一医学中心）、杜奕奇（海军军医大学长海医院）、傅德良（复旦大学附属华山医院）、郭晓钟（北部战区总医院）、郝纯毅（北京大学肿瘤医院）、郝继辉（天津医科大学肿瘤医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄鹤光（福建医科大学附属协和医院）、蒋奎荣（南京医科大学第一附属医院）、金钢（海军军医大学长海医院）、李非（首都医科大学宣武医院）、李升平（中山大学附属肿瘤医院）、李宜雄（中南大学湘雅医院）、梁廷波（浙江大学医学院附属第一医院）、廖泉（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、刘荣（解放军总医院第一医学中心）、刘续宝（四川大学华西医院）、刘颖斌（上海交通大学医学院附属新华医院）、楼文晖（复旦大学附属中山医院）、苗毅（南京医科大学第一附属医院）、秦仁义（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、邵成浩（海军军医大学长征医院）、孙备（哈尔滨医科大学附属第一医院）、谭广（大连医科大学附属第一医院）、田孝东（北京大学第一医院）、王春友（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、王槐志（中国科学院大学重庆医院）、王磊（山东大学齐鲁医院）、王理伟（上海交通大学医学院附属仁济医院）、王维斌（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、王伟林（浙江大学医学院附属第一医院）、吴河水（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、吴文铭（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、仵正（西安交通大学第一附属医院）、杨尹默（北京大学第一医院）、殷晓煜（中山大学附属第一医院）、虞先濬（复旦大学附属肿瘤医院）、张太平（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、赵刚（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、赵玉沛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院） 执笔专家： 张太平、吴文铭、杨尹默 参考文献： 略 |
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