躯体症状及相关障碍诊疗规范（2020年版）「诊疗规范」

ICD-11中采用了一组新的诊断类别，即躯体不适或躯体体验障碍（bodilydistressdisorder，BDD或bodilyexperiencedisorder，BED），取代了ICD-10中的躯体形式障碍类别。这个诊断类别下包括躯体不适障碍或躯体体验障碍、身体一致性烦恼两个特征类型。这一变化的内涵与2013年发布的DSM-5相似。由于ICD-11尚未公开发布疾病描述和操作性诊断标准，故本章疾病类别名称和诊断标准内容以DSM-5作为基本依据。

躯体症状障碍（somaticsymptomdisorder,SSD）描述的是当患者有一个或多个躯体症状时，产生对这些躯体症状的过度困扰，出现过度的情绪激活和（或）过度的疾病相关行为，并由此导致显著的痛苦和（或）功能受损。也就是说，躯体症状障碍的识别和诊断并不强调躯体症状本身能否由器质性或功能性躯体疾病解释，而是强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。

躯体症状障碍患者的相关危险因素可能包括：女性、低受教育水平、低社会经济水平，童年慢性疾病史、虐待或其他创伤、共病躯体疾病（尤其老年患者）、共病精神障碍（尤其抑郁或焦虑障碍）、慢性病家族史等。

临床特征

躯体症状障碍患者的突出临床特征是躯体症状造成的痛苦感和对躯体症状或健康的过度思虑、担心和（或）行为并导致患者功能损害。

在遇到以下线索时医生需要想到对患者进行躯体症状障碍的相关评估：

①现病史描述不清、前后不一致或涉及多系统不适症状；

②虽然进行了充分检查和解释，患者的健康焦虑仍不能缓解；

③将正常的生理感受归因为疾病问题；

④重复检查；

⑤避免体育活动等回避行为；

⑥对药物副作用十分敏感

⑦对同样的症状反复看多位医生；

⑧医患关系令医生感到很受挫折。

临床评估

躯体症状障碍的一个核心特征是存在一个或多个持续的躯体症状，导致患者痛苦或心理社会功能受损。最常用的针对躯体症状的自评工具是患者健康问卷-15（PHQ-15），包括初级诊疗中常见的15个躯体症状，每个症状评0分（没有困扰）、1分（有些困扰）或2分（非常困扰）。根据总分划分躯体症状的程度，＜4分为轻微，5～9分为轻度，10～14分为中度，15～30分为重度。更高的严重程度与更差的职业和社会功能、更多的医疗使用、更多的焦虑和抑郁症状有关。 

躯体症状障碍的另一个核心特征是与躯体症状或健康相关的过度思虑、担心或行为。对这一特征的自评工具：躯体症状障碍B标准量表（SSD-12）是为操作化躯体症状障碍诊断B标准开发的自评量表，包含12个条目（认知、情感、行为各4个），每个条目包括0分（无）、1分（偶尔）、2分（有时）、3分（经常）、4分（频繁）5个等级。总分为0～48分。可用于躯体症状障碍的快速筛查和治疗效果监测。在中国综合医院患者中测得的界值为16分。

诊断要点

1.患者具有持续或反复出现的躯体症状，症状可以为一个或多个，也可以为不固定的症状，但有症状的状态是持续的（通常超过6个月），这些症状通常不是应激紧张时引发的生理反应或者植物神经症状。 

2.躯体症状本身引起显著的关注和困扰，如过度关注和担心，反复就医和寻求检查。

3.躯体症状及其所致心理行为反应导致患者过度认知，并伴随显著内心痛苦或影响到其生活、工作、社交等重要功能。

4.通过SCID定式访谈可以对躯体症状障碍进行诊断，更多用于研究。 

以下情况建议单独做标注：（1）躯体症状以疼痛为主要表现；（2）严重程度；（3）持续超过6个月的具体病程。 

鉴别诊断

1、伴躯体症状的抑郁障碍 

抑郁障碍常伴随乏力、胃肠不适等躯体症状，并对躯体症状有过分的担心，需要仔细评估是否存在抑郁的核心症状：情绪低落和兴趣减退。如果躯体症状及过分的认知、情绪和行为反应只存在于抑郁发作的急性期，则不做独立的躯体症状障碍诊断。

2、焦虑障碍

焦虑障碍和躯体症状障碍均可能有较高的焦虑水平，躯体症状障碍的焦虑往往针对躯体症状和症状相关的健康担忧；而焦虑障碍担心的范畴更广，精神焦虑也更显著，如对其他生活领域的担心，或者健康方面的担忧超出症状以外，例如，症状已经消失了，仍担心未来可能出现疾病。

3、原发疾病焦虑障碍

躯体症状障碍和疾病焦虑障碍都有过分关注躯体症状、过分的担心和求医行为，引起痛苦和功能损害。疾病焦虑障碍的躯体症状不突出，患者对于患病的先占观念是主要特征。

4、分离转换障碍

分离转换障碍和躯体症状障碍都可以表现为躯体不适的症状，患者本人对于症状的关注度和反应常常有助于进行鉴别，躯体症状障碍的患者过分关注躯体症状，反应强烈，而分离转换障碍的患者多表现出对症状的漠视。

5、躯体变形障碍

躯体变形障碍和躯体症状障碍的患者都表现出与躯体相关的过度思考、情绪反应和行为，都表现出痛苦和功能受损。这两种疾病之间的主要区别是：躯体变形障碍的主要问题是身体特征（丑陋或畸形）外观上存在可感知的缺陷，而躯体症状障碍的主要症状是一种或多种生理症状。

6、做作性障碍

做作性障碍患者也常以躯体主诉就医、住院、寻求治疗、甚至手术，但与躯体症状障碍的特征性区别是：做作性障碍的患者夸大症状表现，甚至编造病史、自我制造症状和体征。

表 可能影响躯体症状障碍的医源性因素

心理治疗

心理治疗是治疗的一个重要部分。治疗初期需要处理患者对心理治疗的被动和负面态度。具有循证证据的心理治疗包括：①认知行为治疗；②精神动力学治疗；③催眠治疗；④操作行为治疗。心理治疗应是障碍导向的、考虑到背景（共病、社会状况、工作能力）以及躯体和资源导向。 

躯体导向的治疗元素和放松治疗可以作为总体治疗计划的额外措施，例如生物反馈、渐进性肌肉放松、太极、气功、瑜伽等。

药物治疗

目前尚无针对躯体症状障碍的特异性药物。临床上常同时应用治疗躯体症状的药物和传统中医药，如合并显著焦虑和抑郁症状，可使用抗焦虑、抗抑郁等精神科药物治疗。

1、治疗躯体症状的药物

按照各专科疾病的基本方法对症治疗，改善功能（如功能性胃肠病可选择调节胃肠平滑肌收缩力或调节内脏敏感性药物）。

2、精神科药物 

常用药物包括抗焦虑、抗抑郁药。荟萃分析显示，从临床疗效来评价，以减轻症状严重程度为评价指标，与安慰剂相比，以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）为代表的新一代的抗抑郁药物显示有效；三环类抗抑郁药（TCA）与新一代抗抑郁药相比疗效相当；不同SSRI抗抑郁药相比以及SSRI与SNRI抗抑郁药之间相比疗效相当；单一药物治疗（SSRI）与联合用药（SSRI+非典型抗精神病药物）相比，后者疗效可能优于前者。药物治疗应从小剂量开始，逐渐滴定增加到有效剂量，同时严密监测药物不良反应。 

综上所述，目前对躯体症状障碍进行药物治疗应权衡利弊之后使用。临床推荐药物联合社会心理干预的治疗策略。

疾病管理多学科合作

躯体症状障碍的疾病管理需要躯体专科（或全科）与精神专科密切合作，形成多学科团队。首诊医生或者患者主要躯体症状的接诊医生从诊疗活动的最初就担任起疾病管理的一线力量，需要及早识别和进行处理，进行必要的转诊和会诊。精神科医生在躯体症状障碍的疾病管理方面具有专业优势，包括对于疾病识别、医患关系、心理干预和药物治疗的指导。

多学科团队可以包括多个不同的专业，对于躯体症状障碍而言，团队需要保持彼此沟通和治疗意见的一致。 患者需要定期随访，首诊医生或者患者主要躯体症状的接诊医生主要负责，或者多个专业共同随访。

摘选自《精神障碍诊疗规范（2020年版）》（国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。）