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编者序：国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。 《精神障碍诊疗规范（2020年版）》中的第三章为《精神分裂症及其他原发性精神病性障碍》包括精神分裂症、分裂情感性障碍、分裂型障碍、急性短暂性精神病性障碍和妄想性障碍5个小节。 第一节 精神分裂症 一、概述 二、病因、病理及发病机制 目前精神分裂症的确切病因和影响因素还不十分明确，发病机制仍不清楚。生物、心理、社会因素对精神分裂症的发病均发挥着重要作用。 遗传因素：遗传因素最具影响并已得到强有力的证据支持。来自家系和双生子的研究提示，精神分裂症的遗传度约为 80%，亲缘关系越近，患病风险越大。单卵双生子患病率显著高于异卵双生子。在人类基因组中已发现有 100 多个基因位点与精神分裂症有关。该病是一种复杂的多基因遗传疾病，可能是由多个微效或中效基因共同作用，并在很大程度上受环境因素的影响。 环境因素：多种环境因素可能与精神分裂症发病有关，包括母体妊娠期精神应激、感染、分娩时的产科并发症、冬季出生等。既有生物学因素也有社会心理因素，从胎儿期一直到成年早期都可能对神经发育起到不同程度的不良影响。 神经发育异常假说：神经发育障碍观点认为，精神分裂症患者的脑内神经元及神经通路在发育和成熟过程中发生紊乱，大脑神经环路出现异常改变而导致发病。近年来的神经影像学及神经病理学研究也有相关异常发现，与正常人群大脑相比，精神分裂症患者的大脑在结构性影像学和功能影像学研究中都显示存在很多异常改变。 神经生化异常假说：抗精神病药氯丙嗪的发现，发展了精神分裂症多巴胺功能异常假说，即“中脑多巴胺通路的过度激活与阳性精神病性症状有关，而前额叶多巴胺功能调节的低下，与疾病持久的认知功能损害和阴性症状相关。”近年来谷氨酸假说、γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid，GABA）假说和 5-羟色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）假说也受到广泛的关注和重视。 炎症假说：母体在妊娠早期和妊娠中期的感染暴露（流感病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒等）一直被认为可能是引起子代在成年期发生精神分裂症的重要危险因素。 三、临床特征与评估 （一）临床特征 大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至 30 岁，多起病隐袭，临床表现复杂。除意识障碍和智能障碍少见外，可见各种精神症状，主要是多种精神心理过程的紊乱，包括以下方面：1.思维障碍：在精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，因此往往导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神活动分裂”。思维障碍包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍又称联想障碍，主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，与精神分裂症患者交谈多有难以理解和无法深入的感觉，这是精神分裂症最具特征性的症状。思维内容障碍主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动受他人或受外界控制。 2.感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。 3.情感障碍：主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见，有时导致诊断困难。 4.意志行为异常：患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩（意志减退）。患者在工作、学业、料理家务等方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。 5.紧张症：有些精神分裂症患者的行为活动异常表现为紧张综合征，因全身肌张力增高而命名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现。患者还可表现出被动性顺从与违拗。近年来国际学术界将这一综合征和心境障碍、物质中毒等出现的紧张综合征汇总为一个独立的疾病亚类，统称为紧张症。紧张症的介绍请参见本节附录。 （二）评估评估的目的在于明确精神分裂症的相关症状及其严重程度，以及是否存在共病；掌握患者的症状表现、持续时间、病程特点以及风险，了解症状对患者社会功能的影响，探询可能的社会、心理或躯体危险因素，从而为诊断和制定治疗方案提供依据。 相关评估包括：①系统的精神检查、体格检查和神经系统检查、物理及实验室检查；②临床特征评估。常用的评估精神病性临床特征的工具包括阳性和阴性症状量表（PANSS）、简明精神病性症状量表（BPRS）；③冲动风险评估；④自杀风险评估；⑤社会功能评估，可以选择个人和社会功能量表（PSP）；⑥依从性评估；⑦社会支持及预后评估。根据评估结果为患者选择合适的治疗场所和方案。 四、诊断及鉴别诊断 （一）诊断要点 精神分裂症的主要特征为现实检验能力的显著损害及行为异常改变。临床上表现为阳性症状群、阴性症状群、意志行为异常。精神分裂症须在系统评估基础上依据 ICD-10 标准进行诊断，临床分型为首次发作、反复发作和持续性。患者应具有 2 项以上特征性精神病性症状，包括：思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播、特殊的妄想（如被影响妄想、被控制或被动妄想、评论性幻听、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想）。症状必须持续至少 1 个月，且不能归因于其他疾病（如脑肿瘤），也不是由于物质滥用或药物（如皮质类固醇）作用于中枢神经系统的结果，包括戒断反应（如酒精戒断），才考虑诊断为精神分裂症。并根据既往病程确定患者为首次发作、反复发作或持续性精神分裂症。 （二）鉴别诊断 诊断精神分裂症需要鉴别的疾病包括：脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、妄想性障碍和心境障碍等。 1.脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍患者可出现精神病性症状，如幻觉或妄想，但症状发生于脑器质性疾病或躯体疾病之后，详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。 2.精神活性物质所致精神障碍 患者可出现幻觉、妄想等症状，但症状的发生与精神活性物质的使用相关，详细的病史采集、体格检查、实验室检查可以发现相关信息，帮助诊断。 3.妄想性障碍 妄想性障碍是以一种妄想为特点,严重者可能在妄想基础上出现与妄想相关的感知障碍（如幻觉），但是这些症状均是围绕其妄想内容，并与之相关。精神分裂症常伴有其他特征性症状，如持续的幻觉、思维紊乱、阴性症状、怪异行为、进行性衰退等特征，以助鉴别。 4.心境障碍 心境障碍以情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。一些心境障碍患者可能出现幻觉、妄想等精神病性症状。精神病性症状常常与患者的心境状态协调，受情绪状态影响。而精神分裂症患者思维障碍是最本质的症状，主要表现为感知觉、情感活动和意志行为活动的不协调，思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，妄想往往荒谬离奇、易于泛化、情感活动主要表现为情感迟钝或平淡，患者的行为活动缺乏主动性，被动、退缩等，易于鉴别。 五、治疗原则与常用药物 精神分裂症的治疗应当早期、综合和全程治疗，治疗策略包括急性期、巩固期、维持期以及慢性患者的治疗策略。 急性期：①早发现、早治疗。急性期患者临床症状以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性，急性期治疗为 6～12 周，大多数病人在治疗 6 周左右可以达到症状缓解，多次发作的病人也应力争在 12 周内达到症状缓解；②积极按照治疗分期制定长期治疗计划，争取扩大临床痊愈患者的比例；③根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗。当患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险行为时，其亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊治；④根据经济情况，尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；⑤积极进行家庭教育，争取家属重视、建立良好的医患联盟，配合对患者的长期治疗；定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练 巩固期：①在急性期治疗使阳性症状缓解后以原有效药物、原有效剂量继续巩固治疗，促进阴性症状进一步改善，疗程至少 6 个月；②治疗场所建议在门诊或社区进行治疗；③开展家庭教育和对患者的心理治疗。 维持期：①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需的剂量；②疗效稳定，无明显不良反应，尽可能不换用药物；③疗程视患者个体情况而定，首发患者至少 2 年，一次复发的患者需要 3～5 年，５年内有 2 次以上复发患者应长期维持治疗。治疗场所主要在门诊随访和社区随访；④加强对患者及家属的心理治疗；⑤对维持治疗达到足够时间且社会功能保持良好的患者，应在医师指导下逐渐缓慢减少药物剂量至停药观察评估，及时发现复发的早期症状并恢复治疗，切记不能突然停药，突然停药会导致撤药症状或反跳性精神病。 慢性患者：①进一步控制残留症状，提高疗效，可采用换药、加量、合并治疗等方法；②加强随访，掌握病情变化，调整治疗满足长期治疗需要；③治疗场所可以在门诊、社区或住院；④进行家庭教育。 （一）治疗原则 根据中国精神分裂症防治指南，精神分裂症患者抗精神病药物的治疗原则包括： 1.一旦确定精神分裂症的诊断，尽早开始抗精神病药物治疗，根据评估，权衡疗效和安全性，选择适宜于患者个体化的抗精神病药单一用药治疗。 2.急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物。疗效不佳者也可以考虑使用氯氮平，但应该定期监测白细胞与中性粒细胞数量。 3.定期评价疗效，指导治疗方案。定期评定药物不良反应，并对症处理。 （二）常用药物 1.第一代抗精神病药物 第一代抗精神病药物是指主要作用于中枢 D2受体的抗精神病药物，包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效制剂、三氟拉嗪、氟哌啶醇及其长效制剂、五氟利多、舒必利等，其治疗精神分裂症阳性症状有效。第一代抗精神病药物的主要不足包括：对患者的认知损害与阴性症状疗效有限，约有 30%的患者其阳性症状不能有效缓解；锥体外系不良反应和迟发性运动障碍风险较高等，导致患者的治疗依从性差。 2.第二代抗精神病药物 第二代抗精神病药物包括一系列药理机制或化学结构不同的化合物，如氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌罗匹隆和鲁拉西酮等。第二代抗精神病药物可有效改善阳性症状、部分阴性症状与认知损害，治疗中断率低于第一代抗精神病药物。 第二代抗精神病药物的常见不良反应包括：①锥体外系不良反应较少，但利培酮、氨磺必利和帕利哌酮等药物仍存在与药物剂量相关的锥体外系症状，长期服药应注意发生迟发性运动障碍；②过度镇静。氯氮平和喹硫平多见，可将每日剂量的大部分在睡前服用，避免或减轻白天的过度镇静；③体位性低血压。多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时，此时应让患者平卧，头低位，监测血压；④流涎。睡眠时常见，以氯氮平最多见，建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药；⑤泌乳素水平升高。以利培酮、氨磺必利和帕利哌酮多见。可根据病情，药物减量、换用其他药物或联合低剂量阿立哌唑；⑥代谢综合征。包括体重增加、高血糖、高血脂和高血压。以氯氮平和奥氮平多见。不少体重增加患者食欲增加，建议患者适当节制饮食，酌情增加活动；⑦心电图改变。根据患者情况监测心电图，尤其是高剂量齐拉西酮和氨磺必利治疗时其他少见的严重不良反应。⑧其他少见的严重不良反应：患者可出现神经阻滞剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS），故应尽量避免联合大剂量抗精神病药治疗；诱发癫痫发作和血液系统改变，以高剂量氯氮平多见，应掌握氯氮平治疗的适应证，治疗中应进行监测。 精神分裂症患者的非药物治疗包括心理治疗和物理治疗，是药物治疗重要的辅助治疗策略。心理治疗包括支持性治疗、认知行为治疗、认知矫正治疗、家庭治疗、社交技能训练、心理健康教育、艺术治疗等一系列的心理治疗技术。有助于提高患者治疗依从性，针对患者个体的特征帮助患者提高社会功能和回归社会。物理治疗包括改良电抽搐治疗和重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stiulation，rTMS）。对于伴有紧张综合征、严重兴奋躁动、冲动行为、自杀企图、严重拒食的患者，可首选电抽搐治疗。rTMS 可尝试用于增效治疗顽固性幻听和阴性症状。 六、疾病管理 精神分裂症是一种慢性迁延性脑病，目前精神分裂症的治疗策略是全病程治疗和管理，治疗目标是功能康复，使患者回归到病前正常的社会生活中。应进行全病程疾病管理：①一经诊断，就应确定患者心理社会康复的目标；②建立积极信任的医患联盟，使患者和家属成为治疗决策的组成部分；③加强患者及家属的心理健康教育，提高患者治疗的依从性和主动性；④建立医院（急性期）和社区（巩固维持期）的全程双向治疗管理服务体系；⑤开展针对患者个体化的社交技能训练，辅助适合的心理和行为疗法、职业指导、社区治疗等，使患者尽量具有回归社区的能力和良好的生活质量。 附录： 一、改良电抽搐治疗（MECT） 适应证：①严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者；②极度兴奋躁动、冲动伤人者（精神分裂症、双相障碍）；③拒食、违拗和紧张性木僵者（精神分裂症）；④抗精神病药物治疗无效或对治疗药物不能耐受者（精神分裂症）。最新发表的荟萃分析提示 MECT 对精神分裂症的总体症状是有效的，不管是否合并抗精神病药物。单独治疗的研究较少且证据不足。另外有小样本慢性精神分裂症患者的研究发现长期维持 MECT 合并抗精神病药物治疗与单独药物治疗相比益处更大。 二、紧张症 （一）概述 紧张症是一组主要表现为精神运动性紊乱的临床综合征，可同时出现以下症状中的数个：木僵、强直、蜡样屈曲、缄默、违拗、故作姿势、作态、动作刻板、精神运动性激越、扮怪相、模仿言语和模仿动作。紧张症可能发生于一些特定的精神障碍，包括心境障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、神经发育障碍，也可能由一些精神活性物质或药物诱发。紧张症也可发生于一些不属于精神、行为或神经发育障碍的临床情况。诊断紧张症时，需同时诊断作为基础的疾病、障碍或情况。紧张症最常见于精神分裂症，曾经是精神分裂症的一个亚型，也见于心境障碍（如抑郁发作）、分裂情感障碍、神经发育障碍特别是孤独症谱系障碍、精神活性物质（苯丙胺类、苯环定或苯环己哌啶）中毒和急性戒断时，也可以是抗精神病药物引起的运动障碍。紧张症也可发生于一些不属于精神、行为或神经发育障碍的躯体疾病情况，如肝性脑病、叶酸缺乏症。在谵妄时不诊断紧张症。紧张症的精神运动紊乱范围可以从显著的无反应到显著的激越，个别病例可以在运动显著减少（如木僵）到显著增加（如精神运动性激越）之间来回变动，导致诊断复杂。 （二）治疗原则与常用药物 治疗原则应首先查明引起紧张症的病因，对因治疗结合对症处理，对于原发性精神障碍引起的紧张症在躯体情况允许基础上优先考虑 MECT 治疗。病因不明或者躯体情况不佳的患者应采用药物治疗。以抗精神病药物为主，不合作的患者可以采用抗精神病药物肌内注射，避免患者的自伤与伤人行为。积极治疗引起紧张症的基础疾病，包括精神障碍与躯体疾病。监测患者的生命体征与营养状况，及时给予支持治疗。 |
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