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学好经方，用好经方。胡冯经方体系倡导“六经来自八纲”，根据病位（表、里、半表半里）和病性（阴、阳），分为表阳证（太阳病）、里阳证（阳明病）、半表半里阳证（少阳病）、表阴证（少阴病）、里阴证（太阴病）、半表半里阴证（厥阴病）六类病证。经方辨证依据症状反应，先辨六经，再辨方证。 王澎澎，男，18岁，高三学生。初诊日期2019年3月8日。 主诉：睾丸疼痛2月。 现病史：睾丸间断疼痛2月，山东多家医院超声检查显示双侧精索静脉曲张。服用迈之灵及活血类中成药效果不佳，经本院其他医生介绍来进行中医治疗。刻下症：双侧睾丸疼痛不适，间断性发作，呈胀痛隐痛。口干口苦，出汗多，因疼痛及准备高考自觉精神紧张压力大，眠差，心烦，胸闷善叹息。纳可，小便略黄，大便偏干。舌边尖略红，脉弦细数。 辨证：辨六经为少阳阳明合病兼津伤，辨方证为四逆散加龙骨牡蛎方证。 处方：柴胡12g，枳实10g，白芍24g，炙甘草15g，生龙骨15g，生牡蛎15g ，7剂水煎服，早晚分服。 二诊：1周后，微信反馈疼痛减轻大半，睡眠及情绪改善，口干口苦基本消失，出汗减少。但用药3天后开始出现大便溏稀症状，日2-3次。考虑白芍用量较大引起，枳实换为枳壳。 处方：柴胡12g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草15g，生龙骨15g，生牡蛎15g ，7剂水煎服，早晚分服。 1周后反馈疼痛基本消失，余症也不明显。大便正常。遂嘱停药，不要过度关注症状。 体会：精索静脉曲张是男性常见病，大约20％的发病率，一般于青春期发病，主要表现为睾丸、腹股沟的胀痛不适或潮湿。迈之灵和活血止痛类药物是指南推荐疗法，多数患者有效，但部分无效者令医生束手无策，只能考虑手术治疗。然中医治病，强调辨证论治而非辨病治疗，不拘泥于病名，不囿于指南推荐药物。 该患者口苦、心烦、胸闷善叹息、脉弦，可以考虑邪热壅于半表半里的少阳证，口干、出汗多、失眠、大便干、舌红、脉细数提示阳明内热，热伤津液，故可辨为少阳阳明合病兼津血伤。根据睾丸疼痛、胸闷心烦等关键症状，且大便虽干但不硬结，又无腹部胀满，没有典型的“胃家实”症状，故排除了大柴胡汤证而选择四逆散证，失眠、出汗、口干等热邪伤津扰神症状为典型的龙骨牡蛎药证。 四逆散仅见于《伤寒论》第318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”，条文虽少，但该方证临床应用很广泛。四逆散是少阳病的代表方，也是后世疏肝类方剂的基础方。四逆散条文或然证很多，因为半表半里病位包括胸腹两大腔，其间脏器多故临床症状繁杂，冯世纶教授经常提到，复杂病症得多考虑少阳病和厥阴病。四逆散为邪热壅于半表半里阻滞气机，气血不达四肢故出现四逆，邪热波动于不同部位则出现相应症状，睾丸精索不在腹腔但通于腹腔，病位也属半表半里，邪热波及腹部及阴器，阻滞气机，可出现腹中痛或睾丸腹股沟部位疼痛。同理，男科的另一常见症状小便异常也可以考虑由邪阻窍道气机造成，四逆散证有使用的机会。 四逆散中含有枳实芍药散、芍药甘草汤，均有治疗腹部疼痛的作用，所以四逆散的主治症包括腹痛（阴器部位疼痛）。之前已经发表过芍药甘草汤治疗睾丸部位疼痛（提睾肌痉挛）的病例，区别在于芍药甘草汤证是阳明兼津血伤，疼痛的机理是热邪耗损津血导致筋脉失于濡养，而四逆散证还有邪热阻滞气机，故加柴胡、枳实疏通气机，疼痛的机理还有气机阻滞不通则痛。虽仅有两位药的变化，病机主治已大有不同，反应经方治病主要依据机体的症状反应，反推病因病机，体现经方辨证之精细。
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