“莉讲堂”第十讲课堂笔记（1）——超声引导神经阻滞在膝关节手术中的应用（下）

本期小索将带您回顾索诺声直播间“莉讲堂”系列课程第十讲——超声引导神经阻滞在膝关节手术中的应用（下）的部分精彩内容。想要回顾完整课程的观众朋友们记得点击下图跳转回放视频复习！

一

复习：膝关节解剖

膝关节的神经支配

1. 皮肤

皮肤相关的膝关节神经支配中，重点需要注意的是红色虚线框出来的部分，即与膝关节手术相关的神经，包括隐神经的膝下支，小腿外侧皮支，股内侧皮神经，股后侧皮神经以及小腿外侧皮神经等。

许莉老师特别提醒大家，闭孔神经对膝关节皮肤的支配变异很大，有的闭孔神经可能完全不参与，有的则可能在膝关节部位有一个较大皮区。

通过前后面观概览一下几个重要结构：前后交叉韧带，位于膝关节囊囊内；内侧（胫侧）副韧带、外侧（腓侧副韧带），位于膝关节囊囊外。

2. 肌肉与骨骼

在上图中，膝关节周围的肌肉及支配它们的神经用三种不同颜色做了标记：股四头肌、缝匠肌由股神经支配；股二头肌、半腱肌、半膜肌，小腿后群的腓肠肌、跖肌，腘肌，以及半腱肌由胫神经支配；股薄肌则由闭孔神经支配。

这里特别需要注意的是，鹅组肌肉的三块肌肉分别由三种不同神经支配。

那么，图中显示小腿的肌群都是由胫神经支配的，腓总神经去哪里了呢？

让我们复习一下小腿肌群，下图是小腿中部的断面：

四种颜色代表小腿肌肉的四个群，前群是蓝色部分，由腓深神经支配；红色由腓浅神经支配，黄色与绿色部分都为小腿后群，分为浅层和深层，都由胫神经支配。因此，在膝关节深部接入这个层次，是没有腓总神经支配的。

3. 关节囊

膝关节囊由闭孔神经、股神经、胫神经与腓总神经共同支配，下图用不同颜色标记出了不同的来源：

红色的上内侧膝神经、隐神经、股外侧肌支、股中间肌支和股内侧肌支来源于股神经；黄色部分来源于坐骨神经主干或者腓总神经；而蓝色标记的下内侧膝神经则来自胫神经。

下图能帮我们更直观地看到膝关节前方关节囊的神经支配：

蓝色虚线框出的两部分来源于膝关节后组神经，即坐骨神经分支。因此膝关节前方是由前组和后组神经共同支配的，但以前组神经为主；在膝关节外侧会有后组神经，主要是腓总神经，也有部分胫神经参与；而下内侧膝神经主要是胫神经支配。

下表则为膝关节后方关节囊的神经支配，主要是由胫神经和闭孔神经后支支配，部分研究发现还有直接来源于坐骨神经或者腓总神经的支配。

二

膝关节手术的麻醉

膝关节神经支配较为复杂且与临床相关，许老师查阅大量文献与书籍发现，这部分仍存在很多争议之处，在此与大家一起讨论一下。

（一）膝关节常见手术

膝关节的常见手术主要分为以下三类：

1. 骨折或脱位：常见的有髌骨骨折、髌脱位、股骨髁间骨折、胫骨平台骨折

2. 膝关节镜：除了简单的检查，还包括半月板切除或修复，前后交叉韧带的修复，特殊的半月板移植等

3. 膝关节置换：单髁置换或全膝关节置换，全膝关节置换又包括保留后交叉韧带、全部去除交叉韧带两类。

（二）麻醉方式的选择

目前常用的麻醉方式有很多，我们在选择时要遵循“麻醉与镇痛兼顾，安全与舒适并重”的原则。因此，神经阻滞联合全麻或者椎管内麻醉的方式比较主流，后者是许多指南对膝关节置换麻醉方式的推荐首选。神经阻滞既是手术麻醉的一部分，也是镇痛的一部分。

三

膝关节手术的镇痛及神经阻滞方案设计

对于膝关节手术的镇痛，许老师总结了一些常见的问题：

- 目前所有的镇痛都提倡多模式镇痛，但不同类型手术需求不同，比如膝关节镜手术尤其是交叉韧带的修复重建，术后第一天不要求病人负重，通常是两到三天拄拐；而膝关节置换则鼓励病人尽早下地。

- 在膝关节术后镇痛常用的神经阻滞方法中，是否有最优解？用什么方式镇痛最好？选择的原则？

- 常用不同镇痛方式的比较，如：股神经阻滞和收肌管阻滞之间的比较，后方IPACK/坐骨神经阻滞是否需要，假如做了局部浸润镇痛（LIA），是否还需要神经阻滞等。

- 如果布比卡因可用于LIA，神经阻滞还有意义吗？

（一）膝关节镜

1.手术入路

膝关节镜的手术入路较多，多达11种，除去两种不太常用的，下图左图中有9种入路：

简单来说，膝关节镜的入路多集中在髌骨周围，通过关节滑囊进入关节腔。最常用的入路是前外侧、前内侧、后外侧与后内侧（对应右图中的ABCD）。

2.术后镇痛

有观点认为膝关节镜只是一种“小手术”，不需要术后镇痛或者神经阻滞。但实例证明，膝关节镜可能存在术后疼痛，一篇08年的分析文章总结了78例半月板检查或外科修复的病人：

结果显示其中23%的病人需要术后额外药物辅助。做外科修复的病人比只做诊断的病人疼痛更加剧烈，几乎所有做外科手术的病人都需要镇痛药物。

而另一研究中，60%的病人术后早期都出现中重度疼痛：

在常见膝关节镜手术中，半月板的缝合与前交叉韧带重建比较疼痛，值得关注。

而膝关节的痛觉分布实际上是不对等的，许莉老师重点推荐了图中左下角文章，作者使用数字标记疼痛程度，A代表能够准确定位。最后得到结果如右侧图显示：膝关节前方体会痛觉最敏感，主要为一种锐痛；滑囊组织、脂肪垫与滑囊疼痛程度最重。而红色圈出的部分为髌韧带下方，疼痛程度也较高，达到中重度疼痛。

而下方彩图表示的17年研究发现，在半月板外侧尤其是附着部，因为有神经血管分布，会有中度痛觉；而膝关节内部最疼的部分是前、后交叉韧带的起点，用深红色标记出；除此之外，所有的韧带及附着点、髌下脂肪垫与髌下囊疼痛程度也很高，值得我们注意。

3.膝关节镜手术的区域阻滞镇痛方法

区域镇痛是多模式镇痛基础，而膝关节镜区域阻滞的镇痛方法主要为局部浸润镇痛（LIA）股神经阻滞（FNB）与收肌管阻滞（ACB）

3.1．LIA

与关节置换不同，关节镜LIA是直接将药物直接打入关节腔，目前的药物包括局麻药（可加或不加肾上腺素）、阿片类药物、NSAIDs、胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）、可乐定、右美托咪定、镁剂等等，并且还在不断更新中。

有相关研究发现，单次打在关节腔内的罗哌、布比有比较好的疗效，但是剂量存在一定争议；还有文章明确建议在标准化治疗方案中加入LIA，使用关节腔内局麻降低疼痛。感兴趣的朋友可以自行查阅下列回顾文章：

然而，LIA的使用也存在风险，一是全身毒性：许老师分享了一例关节镜后苏醒延迟的例子，病人术后在关节腔内打100mg加入肾上腺素的布比卡因， 但1-2h后仍没有苏醒，给了脂肪乳剂后苏醒，据此推断，出现了局麻药中枢神经系统毒性的问题；二是组织毒性：很多药物存在毒性尤其是软骨毒性，而一旦出现软骨溶解，病人可在一年内丢失几乎全部关节软骨，20%的病人需在30岁前膝关节置换。因此为规避风险，有些医生不会在关节腔内注射任何药物。

3.2. FNB

有研究认为，跟LIA相比，FNB对于膝关节镜术后的镇痛效果更优，但对于日间的前交叉韧带重建的病人，结论则完全相反。下例文章表明，FNB加入前交叉韧带的多模式镇痛的好处只是中等或存在争议，并不推荐，大家可自行查阅：

下面这篇文章则研究了病人术后活动量，深红色表示的未打阻滞的病人，活动量更大，并且这种差异长达六周，而疼痛与主观症状没有太大差异，因此得出结论并不建议使用股神经阻滞，避免影响股四头肌肌力，一些其研究也显示并没有充足证据需要给前交叉韧带重建的病人打股神经阻滞。

3.3. ACB

收肌管阻滞的使用也存在一定争议，有作者认为小手术使用收肌管意义不大，在中重度疼痛上比较有价值；而下面这篇研究表明，收肌管ACB能够提供与FNB效果相近的镇痛，同时避免对股四头肌肌力与病人活动的影响，因此比较推荐:

许莉老师还分享了其他一些比较股神经与收肌管阻滞的研究，总体来说ACB肌力保留更好，二者镇痛效果相差不大：

当然，收肌管阻滞也会出现效果不好的情况，可能原因是前交叉韧带重建有时需要自体韧带移植，取股薄肌（闭孔神经支配）或半腱肌（胫神经支配），这些区域收肌管无法覆盖；也可能是收肌管阻滞自身操作问题。

既然存在这些问题，收肌管阻滞的操作关键点就值得我们研究。