 本文部分内容引自赵达强老师主编的“神超达人”系列网络课程总结——《超声引导区域麻醉解剖与实践》 1.闭孔神经阻滞解剖基础 闭孔神经由第2、3、4 腰神经前支前股组成。闭孔神经多数在腰大肌间隙内走行，也可能位于腰大肌肌束纤维内。起自腰大肌内侧，在盆腔内穿出腰大肌，后沿闭孔内肌下降，伴随闭孔动静脉出闭孔。 在闭孔部分分为前后两支，首先被闭孔外肌分开，其后被短收肌分开。 约75%的病人其闭孔神经在通过闭孔时分为前后两支；约10%的病人其分支出现在闭孔前，约15%的病人分支出现在闭孔后。 临床关注要点：闭孔神经的髋关节支通常在闭膜管外口附近沿闭孔外肌走行至髋关节，因此在三层内收肌之间的远端肌筋膜部位阻滞闭孔神经前、后支的入路并不能完善地阻滞其髋关节支，对于髋部手术术后镇痛效果不佳。在近端肌筋膜入路，闭孔外肌和耻骨肌之间部位进行阻滞，往往能够阻滞闭孔神经髋关节支。  闭孔神经阻滞是大部分下肢手术神经阻滞方案的组成部分，特别是涉及内收肌、大腿内侧、膝关节、膝关节内结构和髋关节这些区域的手术都需要阻滞闭孔神经。另外，近端肌筋膜入路闭孔神经阻滞可以用作预防经尿道膀胱侧壁肿瘤电切术中“闭孔神经反射”的有效手段。采用股神经阻滞复合闭孔神经阻滞可提升全膝关节置换术及前交叉韧带重建术后的镇痛效果。 2.超声引导闭孔神经阻滞 探头选择：高频线阵探头 检查模式：神经Nrv或肌骨模式MSK 扫查深度：4~6cm  消毒：推荐使用索诺声-立普一次性穿刺套件，无菌探头套包裹探头，探头套外涂抹一次性无菌耦合剂。手术区域常规消毒铺巾。  2.1 超声引导远端肌筋膜入路闭孔神经阻滞 体位：仰卧位，大腿稍外展可以充分暴露大腿近端内侧，便于操作 探头放置：选择高频线阵探头与腹股沟韧带平行放置在大腿内侧耻骨结节远端1 ～ 2cm 处，即大腿内收肌群表面皮肤上 初学者可以先将探头放置于腹股沟区、股动脉搏动部位，超声图像观察到搏动的类圆形无回声影。然后超声探头沿着腹股沟韧带向内侧移动，观察到在动脉内侧出现一个大块的肌肉影——耻骨肌。继续向内侧移动，就出现了连接在耻骨肌内侧的三层肌肉影。  短收肌与大收肌在与耻骨肌相连的部位，两两肌肉间的间隙里仔细寻找椭圆形蜂窝状高回声结构；长收肌和短收肌之间是闭孔神经前支，短收肌和大收肌之间是闭孔神经后支。  2.2 超声引导近端肌筋膜入路闭孔神经阻滞 体位：同远端入路 探头放置于前文介绍的远端肌筋膜入路处。在超声图像上看到外侧的耻骨肌及三条并列的“手指”样肌肉影——长收肌、短收肌、大收肌。 此时将探头柄部向肢体远侧倾斜，使超声束扫描方向朝向骨盆和耻骨。 倾斜过程中在超声图像上注意观察深部，直至出现一块骨骼声影后停止移动, 这骨骼声影是耻骨上支。在耻骨上支表面横着一条肌肉影是闭孔外肌。在闭孔外肌浅面、外侧有一块相对较大肌肉影，即为耻骨肌。在耻骨肌和闭孔外肌之间的高回声蜂窝状椭圆形结构是穿行出闭膜管的闭孔神经。  除以上两种入路外，另有超声引导矢状位近端肌筋膜入路、超声引导大腿内侧近端肌筋膜入路（截石位）等方法，以及穿刺注射技术和注意事项，均在《超声引导区域麻醉解剖与实践》（点击此处购买）中有详细解释。 3.总结 因为闭孔神经走行变异的存在，“闭孔神经反射”应该采用近端肌筋膜入路闭孔神经阻滞来预防。近端肌筋膜入路阻滞的关键是找到耻骨肌和闭孔外肌，两者之间注药可以阻滞穿行出闭膜管的闭孔神经，并扩散到前、后支，也可以阻滞闭孔神经髋关节支。 |
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