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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2023年4月 第39卷 第4期 作者姓名：陈功立，刘亚敏，漆洪波 通讯作者：漆洪波 作者单位：重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科 基金项目：国家重点研发计划“生殖健康及妇女儿童健康保障”重点专项（2022YFC2704702）摘要：急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症，其临床表现和体征往往不典型，容易漏诊而延误治疗时机，导致不良母胎结局，且目前对于妊娠合并急性阑尾炎的治疗尚存争议。文章从妊娠合并急性阑尾炎的诊断、手术治疗以及保守治疗策略等方面进行了阐述。
急性阑尾炎（acute appendicitis）是妊娠期常见的外科急腹症之一，其发病率为1/2000～1/500［1］。由于妊娠期孕妇生理和解剖结构发生改变，可导致妊娠合并急性阑尾炎的临床症状不典型、实验室检查特异性差、影像学检查具有假阴性可能，致使其及时诊断和治疗方式选择较非孕期困难，这可能导致母儿不良结局发生率增加［2］，优化合理的诊疗策略对母儿预后的影响至关重要。 急性阑尾炎包括急性单纯性、化脓性、坏疽、穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿等，诊断主要依据临床表现、实验室检查及影像学发现。其常见的临床表现为上腹或脐周疼痛，继而出现转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛和反跳痛，同时可伴有发热、恶心、呕吐、腹泻等症状；实验室检查提示白细胞、中性粒细胞计数、C反应蛋白及降钙素原等炎症指标上升［3-4］。妊娠早期子宫位于盆腔，腹腔脏器移位不明显，此时临床症状仍然与非孕期相似。妊娠中晚期子宫增大超出盆腔，阑尾的位置逐渐开始向上、向外移位，甚至可达胆囊区域，同时增大的子宫可覆盖阑尾，在炎症发生时大网膜无法下移、包裹局限阑尾病灶，由此可导致腹痛位置变化，如阑尾位于子宫背侧时疼痛可以放射至右侧腰部，腹膜炎体征常不典型，与实际病变程度不相符。对于妊娠期疑似阑尾炎，超声检查是首选影像学检查方式［5］。诊断标准与非妊娠期相同，即阑尾肿胀（直径＞6 mm）、阑尾管腔扩张或阻塞、阑尾结石、阑尾周围高回声等。增强CT检查对阑尾炎具有更高的敏感度和特异度，但考虑到胎儿存在电离辐射暴露风险，故不常规推荐。有研究显示磁共振成像（MRI）对于妊娠合并阑尾炎有一定的特异度及敏感度，且不具有电离辐射，可用于超声检查阴性的疑似孕妇（推荐不使用含钆对比剂），但在临床中不推荐作为常规检查［1］。鉴于妊娠期增大子宫的影响，阴性结果并不能排除阑尾炎，有时需根据病情多次复查。妊娠合并急性阑尾炎应该与其他妊娠急腹症相鉴别：（1）妇产科相关疾病：异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、胎盘早剥、子宫肌瘤变性、子宫破裂、卵巢血栓性静脉炎等。（2）内外科疾病：急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性肾盂肾炎、泌尿系结石等。2.1 手术治疗 妊娠期由于阑尾位置变化、盆腔血运及淋巴循环丰富、毛细血管通透性增强、体内类固醇激素水平增高以及免疫功能受抑制，与非妊娠期相比，阑尾炎症状、体征不典型，易出现误诊和漏诊，阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎发生率高，严重可致母体败血症、感染性休克，胎儿出现流产、早产及胎死宫内［6-7］。适时手术治疗对改善妊娠合并急性阑尾炎的母胎结局尤为重要。阑尾切除术是经典的手术方式，入路可分为经腹和经腹腔镜。2种手术入路各有优缺点。经典的开腹手术具有“手术视野暴露充分、探查直观全面”等优势，但文献报道其术后并发症发生率、早产发生率相对较高，患者恢复慢、住院时间长［8］；而腹腔镜手术对母胎有良好安全性，其不良母胎结局发生率均较低［9］，且可以减轻术后疼痛、缩短住院时间、减少手术创伤、降低血栓风险。但腹腔镜CO2气腹对母胎的影响是外科医生所顾虑的。研究表明，术中气腹压力不高于12mmHg（1mmHg=0.133kPa）的情况下，未记录到母胎灌注异常、胎儿结局不良等事件［10］。近年来，腹腔镜手术治疗妊娠合并急性阑尾炎已被广泛接受。但腹腔镜对术者的手术技巧有较高的要求，否则可出现手术时间延长、中转开腹、术中副损伤等风险增加。但是对于以下特殊情况的阑尾炎，应首选开腹手术方式：（1）复杂阑尾炎，阑尾与周围脏器组织严重粘连，解剖层次暴露不清，影响微创手术治疗。（2）阑尾附近恶性肿瘤。（3）腹腔镜手术时损伤邻近重要脏器组织。（4）阑尾动脉出血止血困难时。妊娠期急性阑尾炎的围术期管理也同样至关重要。（1）术后切口感染：其是阑尾炎手术治疗后主要并发症［11］，因此术后需规范使用抗生素，考虑妊娠因素，建议使用对胎儿影响小的美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的 A、B类药物，主要包括青霉素类、头孢类等抗生素。（2）早产的预防和管理：如果存在早产风险，建议产前使用糖皮质激素（24～35+ 6周）［12］和硫酸镁（截止至33+6周）以改善早产儿预后；术后需常规监测胎心和子宫收缩情况，如有先兆流产或早产征象，可以考虑使用宫缩抑制剂，不推荐预防性使用宫缩抑制剂［13］。（3）术后镇痛：首先考虑使用对乙酰氨基酚，妊娠32周以后由于对乙酰氨基酚有增加胎儿动脉导管过早闭合风险，可以考虑使用吗啡、芬太尼等 FDA 推荐的B类药物。（4）术后深静脉血栓（DVT）风险管理：孕妇血液为高凝状态，为DVT风险因素，围术期应评估深静脉血栓风险，并给予积极预防。（5）维持酸碱水电解质平衡：部分阑尾炎孕妇呕吐明显，存在消化液丢失，且术后可能需要禁食，需根据病情变化确定合理的补液方案，以维持酸碱水电解质平衡。2.2 保守治疗 阑尾切除是急性阑尾炎标准的治疗方案，尤其是对孕妇［14］。当妊娠合并阑尾炎诊断不确定时，保守治疗可降低阴性阑尾切除的风险［15］。日本一项回顾性研究（2005—2019年），281例被诊断为妊娠期急性阑尾炎、接受治疗并且具有完整病例资料的病例，最终纳入169例，56例接受阑尾切除术（腹腔镜或开腹），113 例接受保守治疗，其中复杂性阑尾炎仅7例（但未提及复杂性阑尾炎具体类型，孕期是否再次复发），保守治疗均成功。相比于手术治疗，保守治疗显示出更长的住院时间，但是有更少的并发症（如切口感染及疼痛、深静脉血栓、肺炎、肠梗阻等）发生。研究结论显示：妊娠合并阑尾炎时，手术治疗和保守治疗均未发生产妇的严重并发症和死亡，保守性抗生素治疗对妊娠合并急性阑尾炎是一种可以接受的治疗方式，尤其对于非复杂性阑尾炎，且无其他并发症的孕妇［16］。对于选择保守治疗的孕妇，合理有效的抗生素应用显得尤为重要。我国一项关于妊娠合并急性阑尾炎的脓液培养研究发现［17］，细菌主要为革兰阴性杆菌，最常见为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌；同时进行的药敏实验显示，头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对于上述病原菌的敏感度＞85%，可作为治疗妊娠合并急性阑尾炎的一线用药选择。其3种主要致病菌对美罗培南和亚胺培南最为敏感，可作为二线用药选择。但值得一提的是，妊娠合并急性阑尾炎时，容易出现阑尾穿孔或其他并发症，保守治疗可能会增加孕期反复发作、弥漫性腹膜炎、感染性休克、静脉血栓等风险，导致母胎不良结局［15］。对于确诊的妊娠合并非复杂性急性阑尾炎，孕妇及家属拒绝手术治疗者，可考虑保守治疗，但需要严密监测病情变化。对于无法确定的或怀疑为复杂性急性阑尾炎的孕妇，应推荐积极手术治疗。如选择手术治疗，应注意以下问题［14］：（1）避免母体低血压，保证子宫-胎盘血流灌注，手术体位应选择倾斜或者侧卧位。（2）控制孕妇动脉血CO2分压，避免孕妇和胎儿酸碱失衡，如选用腹腔镜手术，建议气腹压力维持在12mmHg以内。（3）麻醉方式：全身麻醉更有利于保证良好的手术条件，包括控制通气、避免倾斜体位导致的不适等。（4）腹腔镜在建立穿刺通道时要警惕穿刺器损伤子宫，术中尽量不要干扰子宫。（5）运用敏感同时对胎儿影响小的抗生素，防治切口感染和并发症。（6）术后严密监测胎心、胎动及子宫收缩情况，如有流产和早产征象时，需使用宫缩抑制剂治疗。（7）注意维持水电解质平衡。（8）孕妇及围手术期血液高凝状态，慎重评估血栓风险，并予以预防。妊娠合并急性阑尾炎是需要多学科团队协作处理的产科急腹症，需要充分评估病情，做出母胎获益最大的临床决策，以减少并发症，保障母胎安全。 参考文献 （略）
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