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降脂药物如他汀类药物、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等可降低LDL-C水平，减少主要不良心血管事件（MACE），保护心血管。那么，降脂药物有哪些？及降脂药物在降低ASCVD风险、严重高TG血症中如何联用呢？ 降脂药物 主要包括主要降胆固醇药物（如他汀类药物、PCSK9抑制剂、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及脂必泰、多廿烷醇等）、主要降甘油三酯药物（如贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物）。 通过抑制肝细胞内胆固醇的合成、减少肠道内胆固醇吸收、增加肝细胞LDLR（LDL受体）或加速LDL分解代谢而降脂。 1. 他汀类药物 如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，是血脂异常降脂药物治疗的基石与降胆固醇治疗的基础，其通过抑制胆固醇合成限速酶而减少胆固醇的合成，并上调细胞表面LDLR、加速血清LDL分解代谢，能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能轻度降低血清TG水平（降低7-30%）和升高HDL-C水平（升高5-15%），同时显著降低ASCVD者的心血管事件，且在ASCVD高危者的一级预防中也可降低心血管事件，适于高胆固醇血症、ASCVD、混合型高脂血症的防治。 中等强度的他汀类药物是降脂治疗的首选，不建议使用高强度大剂量他汀类药物治疗。若中等强度他汀类药物治疗LDL-C仍不达标，可考虑联合治疗[联用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂]。中等强度他汀类药物联合依折麦布可进一步降低LDL-C，且ASCVD事件有降低趋势。 超高危ASCVD者，若基线LDL-C水平较高（未使用他汀类药物者LDL-C≥4.9mmol/L，或使用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物联用胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑他汀类药物联用PCSK9抑制剂，以确保LDL-C早期快速达标。 若血清ALT、AST升高≥3倍正常值上限（ULN）及合并总胆红素升高者，可酌情减量或停药。若有肝酶增高等，可减少他汀类药物剂量、隔日服用、换用非他汀类药物、小剂量他汀类药物联用非他汀类药物等。 可引起肝损害、肌病、新发糖尿病、头痛、抑郁、失眠、消化道反应等。禁用于失代偿性肝硬化、活动性肝病、急性肝功能衰竭、肝酶升高超过3倍正常上限者。 CK（肌酸激酶）＜4×ULN若伴有症状需停药；CK＞4×ULN建议停药；CK＞10×ULN需警惕横纹肌溶解，立即停药，并水化治疗。可选用诱发肌病可能性相对较小的药物，或间断给药，或联合治疗。 2. 胆固醇吸收抑制剂 如依折麦布、海博麦布，可抑制饮食与胆汁胆固醇在肠道的吸收，但不影响脂溶性营养素的吸收，与他汀类药物联用可使LDL-C水平进一步降低18-20%，并进一步降低心血管事件。依折麦布推荐10mg/d，海博麦布推荐10-20mg/d。 可引起头疼、消化道症状，与他汀类药物联用可致肌痛、转氨酶增高等。妊娠期和哺乳期妇女禁用。 3. 前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂 主要有PCSK9单抗如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，及PCSK9小干扰RNA Inclisiran，通过抑制PCSK9而减少LDLR分解代谢、阻止LDLR降解、增加LDLR数量，进而促进LDL-C清除、降低循环LDL-C水平，有强大的降胆固醇作用，能显著降低LDL-C水平达50-70%，还能降低TG水平（达26%），升高HDL-C水平（达9%），降低Lp（a）水平（达30%左右），对绝大多数包括HeFH（杂合子型家族性高胆固醇血症）及有残留LDLR功能的HoFH（纯合子型家族性高胆固醇血症）者有效，但对受体缺陷型HoFH者治疗效果不佳。Inclisiran为超长效PCSK9抑制剂（疗效可维持半年），作用更持久，其降低LDL-C与PCSK9单抗相当，可用于治疗原发性高胆固醇血症者。 推荐依洛尤单抗140mg、阿利西尤单抗75mg，每两周皮下注射1次。最常见流感样症状、注射部位发痒等。 4. 普罗布考 通过影响脂蛋白代谢而清除LDL，还可减轻皮肤黄色瘤的发生及严重程度，主要联合其他降脂药物用于治疗FH者，尤其是HoFH及黄色瘤者。 可引起胃肠道反应、头晕、头痛、失眠、感觉异常、皮疹等，有血管神经性水肿的过敏反应的报道，极少见QT间期延长、严重室性心律失常（如尖端扭转型室速）、室性心动过速。禁用于严重室性心律失常、心动过缓者；近期心肌损害，如新近心肌梗死者；有心源性晕厥或有不明原因晕厥者；合并低血钾或低血镁者；有Q-T间期延长者、正服用延长Q-T间期药物者。孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。 5. 其他 胆酸螯合剂（碱性阴离子交换树脂）目前临床较少使用，如考来烯胺、考来替泊、考来维仑，可阻断肠道内胆固醇的重吸收，与他汀类药物合用可明显提高降脂疗效。可引起胃肠道不适、便秘，禁用于血清TG＞4.5mmol/L、异常β脂蛋白血症者。 脂必泰是一种复合制剂，有降低胆固醇的作用，可用痰瘀互结、气血不利所致的高脂血症。 多廿烷醇是一种混合物，降脂作用起效较弱且慢，可用于原发型IIa和IIb的高脂血症。 主要是贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸[ω-3脂肪酸，主要含二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）的鱼油制剂，二十碳五烯酸乙酯（IPE）为乙酯化的EPA]、烟酸类药物，可用于严重高TG血症者，以减少胰腺炎的发生。目前烟酸类药物已不推荐为预防ASCVD的药物。 1. 贝特类药物 如非诺贝特、微粒化非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐，通过激活PPARα和LPL而显著降低TG和升高HDL-C水平，但心血管获益尚不确定。可引起肝损害、肌肉反应和肾损害等。他汀类药物与吉非贝齐联用，引起肌病风险相对较高，建议尽量避免合用。 Pemafibrate为一种新型PPARα激动剂，通过选择性结合PPARα受体而降低血清TG水平，可用于治疗成人高TG血症。 2. 高纯度ω-3脂肪酸 ω-3脂肪酸通过减少TG合成、分泌及增强TG清除来降低血清TG浓度，主要用于治疗高TG血症。IPE可用于降低ASCVD风险；EPA可保护冠状动脉血管，包含EPA及DHA的ω-3脂肪酸可降低心血管事件，获益程度不如IPE。 ω-3脂肪酸羧酸制剂（含DHA、EPA）、ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）可用于成人严重高TG血症（≥5.6 mmol/L）者。 3. 烟酸类药物 如拉罗皮兰，可减少游离脂肪酸进入肝脏、抑制脂肪组织中激素敏感酶活性、降低VLDL分泌，大剂量时可降低TG、TC、LDL-C及升高HDL-C。 可引起颜面潮红、肝脏损害、高血糖、皮肤瘙痒、高尿酸血症、皮疹、棘皮症和消化道反应等。禁用于慢性活动性肝病、严重痛风、活动性消化性溃疡者。
降脂药物的联用 降脂药物联用是血脂异常治疗的基本趋势，可提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，及降低降脂药物的不良反应发生率。 降脂达标（首要LDL-C达标）推荐联合方案：中等强度他汀类药物推荐为降脂达标的起始治疗用药，不能耐受者可考虑血脂康、胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，其中血脂康可降低LDL-C，显著降低冠心病总死亡率、死亡率及心血管事件发生率. 中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标时，建议联用胆固醇吸收抑制剂；中等强度他汀类药物联用胆固醇吸收抑制剂若LDL-C仍不达标时，建议联用PCSK9抑制剂. 基线LDL-C水平较高（未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L，服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L）且预计他汀类药物联用胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危者，可直接选用他汀类药物联用PCSK9抑制剂。 此外，他汀类药物与脂必泰联合降LDL-C疗效与单用大剂量他汀类药物相当；依折麦布与血脂康联用，可降低LDL-C。
高TG推荐方案：TG严重升高（≥5.6 mmol/L）时建议选用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物以减少胰腺炎风险，若单一降脂药物不能有效控制TG水平时可选用贝特类药物、大剂量（2-4g/d）高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物间的两两联用。 ASCVD者及高危者使用中等剂量他汀类药物后若TG＞2.3mmol/L，可选用高纯度ω-3脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特以进一步降低ASCVD风险，也可考虑大剂量IPE（2g，2次/d）以降低ASCVD发病风险。
参考文献： [1] 中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-259. [2] 血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414. [3] 动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J].临床药物治疗杂志,2023,21(2):7-14. |
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