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太医说：张效霞先生指出，心为五脏六腑之主，《内经》全书论述皆相一致，似乎是其主格调，但亦不尽然。《素问·太阴阳明论》曰：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治。”杨上善注云：“四脏之本，皆为土也。”《类经》曰：“土为万物之本，脾胃为脏腑之本。”这是“脾主说”；《素问·阴阳类论》开篇即曰：“雷公对曰：春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”即“肝主说”，后世亦有附和者，如吴仪洛、史欣；《难经·八难》云：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，吸呼之门，三焦之原……”后世特别是有明以降，人们又常强调肾为五脏之主，即“肾主说”；《素问·痿论》云：“肺者，脏之长也”，即“肺主说”，唐容川等附和之；《素问·平人气象论》“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”等论述，将其称之为“胃为五脏之主说”亦当不属无稽，即“胃主说”；《素问·六节藏象论》有云：“凡十一脏取决于胆也。”对此，后世医家如李杲、张志聪等赞同附会者甚众。何裕民先生对中医脏腑何者最为贵、最为重要的诸多观点进行归纳、分析后指出：“就各自的理论渊源而言，源于对灵魂舍体的认识及先秦学者将心视作君的类比，遂有'心主说'；基于土为四行之主，居中央，黄色最为贵的五行说，而出现了'脾主说'；受启于一年始于春，五行始于木的观念，而有'肝贵'、'取决于胆'之说；遥承'水地说'，重视'天一生水，水生万物'之巫易观，则产生了肾为五脏之主说。”张效霞先生总结到：对同一个问题，古代医家基于各自不同的理解、参悟及临床实践，可能会有着各自言之成理的诠释并由此而建立起一套自己的理论体系，我们今天要想“还原”其本义，必须要与其生活时代的社会历史文化背景及其个人阅历、生活环境等密切联系才有可能做到，了解并把握这一点对正确领会、理解目前中医基础理论及临床研究中存在的诸多“自相矛盾”的各种学说或理论至为关键。 关键词：脏腑理论；理论争鸣；心主说；肝主说；脾主说；肺主说；肾主说；胃主说；胆主说；张效霞；脏腑真原（再编辑/太医） 作者简介：张效霞，男，医学博士，教授。1993年毕业于山东中医学院85级少年班，分配至山东省医学科学院附属医院从事内科临床工作，2006年博士毕业，分配至山东中医药大学中医文献研究所。兼任中华中医药学会中医医史文献分会常委、中医药文化分会常委、中医科普分会常委，世界中医药联合会中医文献与流派分会常委，中国哲学史学会中医哲学专业委员会常务理事，中国民族医药学会医史文化分会副主任委员，中华医学会医史学分会委员。《中国中医基础医学杂志》《世界中西医结合杂志》《山东中医药大学学报》《山东中医杂志》等期刊编委。主要研究方向：①中医基础文献整理研究；②中医临床文献挖掘研究；③中医药文化与中国医学史研究。出版《回归中医——对中医理论现有体系的重新认识》《脏腑真原》《无知与偏见——中医存废百年之争》《医海探骊——中国医学史研究新视野》《名人与中医》《效法与嬗变——近代中医创新掠影》专著6部，编写《察颜观色话养生》《看故事学中医》等科普著作3部，在省级以上报刊杂志发表论文300余篇。获中华中医药学会科技进步二等奖2项、中华中医药学会学术著作一等奖1项。 正文： “重于脏而略于腑”是中医脏腑学说的显著特点之一。但是，五脏之中究竟以何脏最为重要，无论是《内经》，还是后世医家，都存在着分歧，有着不同的说法。 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”后文又云:“凡此十二官者不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之！” 王冰注云：“主谓君主，心之官也。” 张介宾注曰：“心主明则十二官皆安，所以不殆。能推养生之道，以及齐家治国平天下，未有不大昌者矣。心不明则神无所主，而脏腑相使之道闭塞不通，故自君主而下，无不失职，所以十二官皆危，而不免于殃也。” 这是将心作为生命主宰的“心主说”，正如赵献可所说：“此一主者，气血之根，生死之关，十二经之纲维。” 对此，《内经》尚有许多论述，如《素问·解精微论》云：“夫心者，五脏之专精也。” 《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之主也。” 《灵枢·师传》云：“五脏六腑，心为之主。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。” 心为五脏六腑之主，《内经》全书论述皆相一致，似乎是其主格调，但亦不尽然。 《素问·太阴阳明论》曰：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治。”杨上善注云：“四脏之本，皆为土也。”张介宾注曰：“脾属土而蓄养万物，故位居中央，寄王四时各一十八日，为四脏之长。”“四脏之本”、“四脏之长”，意即为他脏之主。 《素问·玉机真脏论》“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”亦寓有此意。后世医家对此多有发挥，如《圣济总录》云：“按土为万物之母，在人脏腑，则以脾胃应之。故万物非土不生，人身五脏六腑非脾胃不养。' 《类经》曰：“土为万物之本，脾胃为脏腑之本。” 《景岳全书》曰：“脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。”李中梓更是将脾称之为“后天之本”，其文曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。” 《素问·阴阳类论》开篇即曰：“孟春始至，黄帝燕坐，临观八极，正八风之气，而问雷公曰：阴阳之类，经脉之道，五中所主，何脏最贵？雷公对曰：春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。帝曰：却念上下经阴阳从容，子所言贵，最其下也。”虽然黄帝对“肝脏最贵”的说法不以为然，但后世却有附和者。 《成方切用》说：“按《圣济经》云：原四时之所化始于木，究十二经之所养始于春……肝者，乃春阳发动之始，万物生化之源……盖春属肝木，乃吾身升生之气，此气若有不充，则四脏何所禀承？如春无所生，则夏长秋收冬藏何物乎？五行之中，惟木有发荣畅茂之象，花叶茜葱，艳丽而可爱，结果成实，食之以全生，皆此木也。使天地而无木，则世界黯淡无色矣。由是言之，培之养之，犹恐不暇，而尚欲剪之伐之乎……肝虽处中，而为脏首，位在甲乙，怀养怀仁，故应春而王也。”一言而蔽之，五脏之中，肝最为贵也。 《难经·八难》云：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，吸呼之门，三焦之原……”后世特别是有明以降，人们又常强调肾为五脏之主。 如《类经附翼》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五液皆归乎精，而五精皆归乎肾……故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廩之富；肝胆赖之，资谋略之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。” 李中梓则说得更为精详，并将肾命之为“先天之本”：“肾何以为先天之本，盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一茎透起，形如莲蕊。一茎即脐带，莲蕊即两肾也，而命寓焉……《仙经》曰：借问如何是玄牝？婴儿初生先两肾，未有此身，先有两肾。故肾为脏腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。” 《素问·痿论》云：“肺者，脏之长也。”这可能是基于“肺者脏之盖”，“肺者五脏六腑之盖”的解剖位置关系而得出的理论认识。 但《素问·五脏别论》又云：“气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”这是《难经》以后诊脉“独取寸口”的理论渊源。 究其缘由，乃是由于手太阴肺经为十二经脉之首，五脏六腑均需经络输布津液才能获得营养，正如《诸病源候论》所云：“五脏六腑为表里，皆禀气于肺。” 《太平圣惠方》亦曰：“肺主通行诸脏之气。” 《本草述钩元》则说得更为直接：“肺统五脏六腑之气而主之。” 唐容川则将肺提升到统领五脏的地位：“肺在上总统五脏，而魄门在下，令五脏之浊物从此而出，故为五脏使。既名魄门，便知为肺所司，既为五脏使，便知肺亦能统五脏也。” 所有这些论述，归纳到一点，即主张五脏之中，肺为主、为贵、为要也。 在脏腑学说的早期，胃曾为五脏之一。 《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。” 《灵枢·五味》亦曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”若再联系《素问·太阴阳明论》“阳明者表也，五脏六腑之海也”、《素问·热论》“阳明者，十二经脉之长也”、《素问·痿论》“阳明者，五脏六腑之海”及《素问·平人气象论》“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”等论述，将其称之为“胃为五脏之主说”亦当不属无稽。 如张景岳即云：“水谷入胃以养五脏，故脏腑者皆禀气于胃，而胃为五脏六腑之本。” 《四明心法》亦曰：“胃为多气多血之海，五脏之母也”。 类似的观点又可推胆为脏腑之主。 《素问·六节藏象论》有云：“凡十一脏取决于胆也。” 对此，后世医家赞同附会者甚众。李杲云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之。”张志聪等对李杲的这段宏论大加推崇、赞赏，并反复称引以论证、解释“凡十一脏取决于胆”之说的正确性。 何裕民先生对中医脏腑何者最为贵、最为重要的诸多观点进行归纳、分析后指出：“就各自的理论渊源而言，源于对灵魂舍体的认识及先秦学者将心视作君的类比，遂有'心主说'；基于土为四行之主，居中央，黄色最为贵的五行说，而出现了'脾主说'；受启于一年始于春，五行始于木的观念，而有'肝贵'、'取决于胆'之说；遥承'水地说'，重视'天一生水，水生万物'之巫易观，则产生了肾为五脏之主说。尽管其中有些观点的形成，得到了临床经验的支持和验证，但……似乎并不注重推理的逻辑严密性和结论的相互可容性……表现出了捉肘见襟，论述相互抵触、背悖的现象。” 笔者完全赞同此见。 但是，笔者之所以不厌其详地反复引证古人对“脏腑之主”的众多不同说法，更重要的则是旨在表明：对同一个问题，古代医家基于各自不同的理解、参悟及临床实践，可能会有着各自言之成理的诠释并由此而建立起一套自己的理论体系，我们今天要想“还原”其本义，必须要与其生活时代的社会历史文化背景及其个人阅历、生活环境等密切联系才有可能做到，了解并把握这一点对正确领会、理解目前中医基础理论及临床研究中存在的诸多“自相矛盾”的各种学说或理论至为关键；更重要的则是为理解“凡十一脏取决于胆”，特别是“命门”等聚讼不休的理论“悬案”作一铺垫。 |
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