徐佳 姜希 曲剑华 小白郎中 2023-05-17 08:42 发表于江苏 导读：陈彤云，第四届国医大师，提出从“血”论治黄褐斑，认为气血亏虚、气机逆乱、寒凝血涩、瘀阻脉络是黄褐斑的关键病机，通过“治血四法”，即运用养血、调血、温（阳）血、活血治疗黄褐斑。
黄褐斑属中医学“黧黑斑”“黧黑皯黯”“肝斑”“面尘”“黑皯”“面皯”等范畴。本病是一种色素代谢障碍引起的面部色素沉着性皮肤病,以淡褐色、褐色或褐黑色斑片为主要临床表现，多表现为颜面部对称分布的大小不一、形态不规则的黄褐色斑片。陈彤云教授早期提出“肝脾肾三脏为根，瘀滞成斑”治疗黄褐斑的辨治体系，但随着社会的发展，患者人群的体质也在逐渐发生变化，经过长期临证经验总结，陈老师提出从“血”论治黄褐斑，通过“治血四法”，即运用养血、调血、温（阳）血、活血治疗黄褐斑。现将其经验总结如下。面部为十二经脉气血汇集之处，也是气血充盈的地方，《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。而面部出现黄褐斑，说明本质上气血已经亏虚，通过健脾益气以生血、安神补心以养血、滋补肝肾以生血来进行治疗。脾主运化，胃主受纳，脾胃为后天之本，气血生化之源，正如《灵枢·决气》中所说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，皮肤依赖于气的温煦和血的滋养，气血充沛则肌肤润泽。若脾胃亏虚，气血生化无源，经脉之血无力滋养头面，脉中气血运行缓慢日久成瘀而导致面生黑斑。正如《素问·上古天真论》中记载 “五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕; 六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。因此，应通过益气健脾恢复脾胃功能，使气血生化有源，肌肤有养则面部黑斑得去。症见面部淡褐、黄褐色斑片，边界模糊。可伴有面色苍白或晄白，倦怠，乏力，气短，少言。纳呆，大便干或溏稀。月经后期，量少或量多，经血色淡。舌质淡红，体胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。
黄芪30g 太子参15g 白术15g 茯 苓10g，陈皮10g 当 归10g 川芎6g 北柴胡10g，心除了主血脉之外，又能生血，如清唐宗海《血证论》曰：“心之能事，又主生血，而心窍中数点血液，则又血中之最精微者，乃生血之源泉，亦出神之渊海。”同时，心主神明，心神清明有赖于心血的滋养和心火的温养，心脉畅通有赖于心阳的温煦推动和心阴的宁静制动。若心血不足，则诸血不足，心脉不畅，涩滞不通而出现面部黑斑。心血不足而致的黄褐斑以精神症状为主要表现。血虚，神无所养，而出现怔忡，甚者心慌、心悸。心血虚不能衡制心火，火扰心神，则见虚烦不眠，动悸惊惕。因此，应补心血安神志，养血以祛斑。症见面部淡褐色或黄褐色斑片，可伴有面色萎黄，心悸心慌，健忘，心烦失眠，倦怠乏力。月经提前，经血色淡。舌淡，脉细。治以安神补心、养血祛斑。方用酸枣仁汤合归脾汤加减：陈老师认为部分黄褐斑患者是由于肝肾不足而致血虚生斑。肾主藏精，肝主藏血。肾精是血液化生的基础。《诸病源候论·虚劳精血出候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。精血之间相互资生，相互转化。肝为血脏，主贮藏和调节全身的血量。《张氏医通·诸血门》曰：“精不泄，归精于肝而化清血。”肾精充足，则化为肝血以充实血液。若肾精不足，或肾不藏精，则血液生成亏少，肝肾亏虚，阴虚火旺，灼伤精血、肌肤失养而致面部生斑。正如清·陈实功《外科正宗》中提到：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”此类黄褐斑，斑色较黯，以黑褐色为主要表现，应通过滋补肝肾精血以祛斑。症见面部黑褐色斑片，可伴有腰膝痠软，耳鸣耳聋，盗汗，五心烦热，舌燥咽干，足跟作痛。舌红少苔，脉细。治以滋补肝肾、养血祛斑。方用六味地黄丸合左归丸加减，阴虚火旺较重者加知母、黄柏以滋阴清火；肝气不疏加当归、香附以疏肝理气，养血柔肝。陈老师在临床诊治中十分注重气机的调畅，《丹溪心法》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”血属阴主静，血液的运行需要气的推动和温煦作用，正如明·虞抟《医学正传·气血》说：“血非气不运。”陈老师认为调气即是调血，而气机的通畅与肝、肺关系密切。因此，常通过疏肝理气以调血、宣肺降逆以调血来治疗黄褐斑。肝主疏泄，主全身气机升降出入、横散开阖，是调节机体功能的枢纽。同时，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄，而水谷乃化。因此，肝木调畅是气血调和，阴阳平衡的关键。陈老师认为，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，气滞血瘀是黄褐斑发病的重要病机。如明代《普济方》曰：“面沉脱色，是主肝”；清代《张氏医通》曰：“面尘脱色，为肝木失荣”。同时肝郁日久，气机失常，影响脾胃升降之气，受纳运化受阻，气血生化无源而致血虚生斑，如《医宗金鉴·外科心法要诀》之处：“原于忧思抑郁，血弱不华，血燥结滞而生于面上，妇女多有之”。因此，应调肝理气，使气血流畅，经络疏浚而瘀斑得去。症见面部青褐色或黄褐色斑片，可伴有性急易怒，胁肋胀满或胀痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，乳房胀痛，月经不调。舌淡红或红，苔白，脉弦。
肝郁气滞较重加香附、陈皮疏肝解郁；肝郁化火加丹皮、栀子以清热凉血；乳房胀痛明显加延胡索、川楝子；月经提前量多加白头翁、秦皮。肺在黄褐斑的发病起着重要的作用。肺主一身之气，主宣发肃降，主行水。肺气将脾气传输来的津液和水谷精微上输头面诸窍，外达于全身皮毛肌腠；同时宣发卫气于皮毛腠理，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，如《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”《灵枢·痈疽》曰：“上焦出气，温分肉以养骨节，通腠理。”陈老师认为若因外感风寒而致肺失宣发，卫气郁遏，腠理闭塞，气血失调则可产生多种疾病。“肺主色白”，如肺失宣降，则面生黑斑。同时，“肺通调水道”的作用也因肺失宣降而受到影响，水湿停运，聚而生痰，痰饮阻遏气血也可致面生黑斑。如《诸病源候论》曰：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯”。此类患者多素体阳虚，外感寒邪而致，故应通过宣肺降逆，祛痰通络，调血以祛斑。症见面部褐色或黑褐色斑片，边界清晰。伴有怕冷，手足不温，或易外感，冬季易患咳喘等疾病。舌淡，苔白，脉沉细。
治以宣肺降逆，调血祛斑。方用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减，茯苓12g 橘 红10g 当归10g 川 芎10g《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”。患者先天阳虚、血虚，或后天失养而致血虚、脾肾阳虚，或外感寒邪使气血运行不畅，瘀而成斑。此类患者多为女性，或先天不足兼有血虚或因经带胎产而导致血虚，阴寒内生或外感寒邪而致血虚受寒，血寒凝滞，瘀而不通，而凝滞成斑。为寒在经脉，血脉不利，故通过温经散寒、养血通脉以祛斑。症见面部褐色或黑褐色斑片，边界不清。畏寒怕冷，手足厥寒或冷痛，得温则解。月经后期或痛经，经色紫暗，兼有血块。舌淡，苔白或白滑，脉沉细或涩。陈老师十分注重脾肾在黄褐斑发病中的作用，指出黄褐斑不仅是“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑”，脾肾阳气不足亦可生斑。肾为先天之本，藏先天之精，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳秘。脾为后天之本，气血生化之源。若肾阳不足，命门火衰，不能鼓动精血上承。同时，肾阳为诸阳之根，肾阳亏虚，日久必将影响脾阳，导致脾阳不足，气血生化无源，气血亏虚，则面部失于荣养，外显肾脏主色，故见黑斑。应温补脾肾之阳、散寒祛斑。症见面部大片深褐色或黑褐色斑片，可泛发额、颊、颧、口周，边界清晰。面色晦暗，畏寒四肢冷，神疲乏力，腰膝痠软，大便稀溏，舌淡，脉沉迟。
治以温补脾肾之阳，散寒化瘀。用右归丸、附子理中丸加减，陈老师认为“瘀”是黄褐斑的关键病机，贯穿在疾病全过程。陈老常说“有斑必有瘀，无瘀不成斑”。
《诸病源候论面黑皯候》曰:“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里。……气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故发生黑皯。”可见，古人早就认识到血瘀是黄褐斑发生的重要病因。陈老师认为黄褐斑的“瘀”是瘀在皮间肤里、络脉中。陈老师在临床诊疗黄褐斑时，必查舌象。患者舌质多暗，或淡暗，或紫暗。或舌有瘀点、瘀斑，或舌下经脉迂曲。在治疗中多加入活血化瘀通络的药物以祛瘀化斑。若因气郁而致瘀，常加入香附、枳壳、川芎以开郁散瘀；若因湿致瘀，常加入泽兰、泽泻以利湿活血祛瘀；若因寒致瘀，常加入当归、红花、桂枝以散寒祛瘀；若因热致瘀，常加入生地黄、牡丹皮、赤芍、丹参以凉血活血、祛瘀化斑；若因虚致瘀，常加入四物汤或八珍汤以补血养血、益气补血、祛瘀化斑。
主诉：面部出现褐色斑片1年。1年前出现面部起斑，伴纳谷不馨，困倦乏力，少气懒言，夜寐欠安，面色萎黄，面颊、双颧可见地图状黄褐色斑片，大便时溏，月经量少，色暗有血块，舌淡暗，边有齿痕，苔白，脉细。炙黄芪30g 党参15g 茯苓15g 白 术15g山 药30g 当归10g 川芎10g 熟地黄10g泽 兰15g 红花10g 桃仁10g 莪 术10g2018年2月1日二诊：患者面色较前有光泽，困倦乏力明显减轻，大便调，纳谷不馨，入睡困难。面部斑片较前缩小，舌淡暗，边有齿痕，苔白，脉细。
上方加入生谷芽15g、生稻芽15g、酸枣仁30g以健运脾气、安神养血。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2018年3月1日三诊：患者面部黄褐斑消退大半，仅双颧部散见小米大黄褐色斑点，乏力缓解，纳可、眠安、二便调。月经量较前增加，血块减少，舌淡红，苔薄白，脉细。
上方减生谷芽、生稻芽，加山萸肉12g、杜仲10g、菟丝子15g、枸杞子15g以补肾养血。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2018年5月4日四诊：患者面部皮肤润泽，黄褐斑片消退，月经量正常，未见血块。舌淡红，苔薄白，脉细。嘱患者继续服用三诊处方1个月以巩固疗效。按：本例患者因劳累多思而致脾气受损，中焦脾土不运，气血生化失源，故见面色萎黄、纳谷不馨，困倦乏力，少气懒言，大便时溏、月经量少。气血亏虚，头面肌肤失于濡养，脉中气血运行缓慢日久成瘀，故见面部大面积色斑，且月经色暗有血块，舌淡暗。本例患者病机在于脾气亏虚，瘀滞成斑。故治疗以补益中气、养血活血祛斑为核心。初诊，陈老以补中益气汤合通窍活血汤加减使用。黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气、运化中焦；当归、川芎、熟地黄、泽兰、红花、桃仁、莪术养血活血、滋肾生血。莪术行气破血，消积止痛。善消癥瘕积聚，破血力量尤著。
陈老认为面部黄褐斑之瘀，不用破瘀之药无法速效，但应注意本药有耗气之弊，中病即止，不可长久服用。
白僵蚕属风药，善祛风通络、化痰散结，是陈老喜用的药物之一。陈老认为头面为诸阳之汇，唯有风药可引药入经，上达头面，使药物直达病所。因此加入僵蚕可起到事半功倍的效果。患者二诊，面部斑片较前缩小，困倦乏力减轻，但伴有纳谷不馨，入睡困难。考虑脾土不健，加入生谷芽、生稻芽健脾开胃，同时生谷芽、生稻芽蕴含生发之气，助脾气生发清阳。入睡困难考虑为心血不足、心神失养，加入酸枣仁以养心血安心神。患者三诊，皮损消退大半，诸症明显减轻，说明辨证准确，用药得当。陈老认为患者久病易伤肾气，肾主色黑，肾亏易见色斑。且患者初诊时月经稀少，也说明肾气已伤，但由于患者脾失健运，初期补肾易滋腻碍脾，故待脾气恢复后，再与滋补肝肾之品如山萸肉、杜仲、菟丝子、枸杞子等。肝肾均为血脏，滋补肝肾亦为养血。患者四诊，皮损消退。陈老根据患者病情，精准辨证，将养血、活血灵活应用，经过4个月余的治疗，获满意疗效。 曲剑华.三脏为根,瘀滞成斑. 中国中医药报, 2014年3月3日,004版 陈勇,曲剑华.陈彤云治疗黄褐斑医案[J]. 北京中医, 2006,25(4):205-207.陈勇,曲剑华,陈彤云.陈彤云对黄褐斑的辨证论证[J]. 中医美容医学, 2015,14(1):99-100.本文来源于北京赵炳南中医皮科
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