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2022年，继美国和欧洲等药监局之后，中国药监局也批准了达格列净治疗慢性肾脏病；恩格列净治疗慢性肾脏病的试验也获得成功。目前国内外但凡有肾脏学术会议，SGLT-2抑制剂（列净类药物）都成为了一个热点。 但是如今2023年了，人们的顾虑情绪仍然没有改观。来笔者这里就医的肾友中，绝大多数并没有应用SGLT-2抑制剂，而且其它基础药物（无论是中药还是西药）也经常是没有应用。查阅国外文献，也是如此，而且越是医疗资源不足的地区，使用率越低。 于是目前，SGLT-2抑制剂呈现出一种“学术界和官方一片火热、民间和基层一片冷清”的怪相。 面对这种怪相，笔者对此类新药澄清一些误区，希望能让您有所收获。 肾脏领域过去的40年，是RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物）功成名就的40年。 自从1981年卡托普利问世以后，肾内科出现了一类「基础药物」。 什么是基础药物？是除少数禁忌症患者外，所有肾病患者都应积极应用的药物，以降低尿蛋白、降低肾小球滤过率的下降速度。 “基础”俩字定位得很准确：它的作用就像建筑物的基石，虽不是高楼大厦，但没有它就建不成高楼大厦；虽不能单枪匹马将肾病治愈，却能将所有治疗方案的效果提升一个台阶。 40年来，RAS阻滞剂是西医系统中唯一的一类慢性肾脏病基础药物。 直到2020年《达格列净治疗慢性肾脏病试验》（DAPA-CKD试验）结果揭晓、2021年美国药监局批准达格列净用于治疗慢性肾脏病，肾脏领域迎来了第二类基础药物——SGLT-2抑制剂（列净类药物）。
然而，每一种新事物的出现，在带来希望的同时，都会带来恐慌。 和RAS阻滞剂相比，SGLT-2抑制剂具有相似的尿蛋白降幅（50%），以及2倍的保护肾功能效果（降低肾小球滤过率下降速度4倍），的确给广大肾友带来了希望。 那么与之而来的恐慌（副作用），该如何解决？ 究其原因，许多医患朋友不愿意应用列净类药物，多是因为不太了解这种新药，掉入了以下几个误区： 1.会增加低血糖风险？不会。 有人担心：列净类药物毕竟是降糖药出身，如果患者本身血糖就不高，或是已经用其它降糖药稳住了血糖，再用列净类药物，会不会引起低血糖？ 这个问题不用担心，列净类药物不增加低血糖风险，这一点已经过大规模临床研究（如DECLARE研究、DAPA-HF研究等）证实。 列净类药物的降糖原理，是将多余的血糖，通过尿液排出来，排糖量与该患者的血糖水平有关——血糖高时排糖多，血糖低时排糖少。 有人问了：排糖少也是排啊？ 列净还会减少胰岛素分泌、增加胰高血糖素分泌，这两个机制有一定的升糖作用。所以即使是血糖不高的肾病患者，服用列净也不增加低血糖风险。 在临床实践中，少数患者在服用列净类药物后也出现过低血糖，不过是其它原因，比如联用了具有低血糖风险的磺脲类降糖药或是胰岛素。 2.会增加泌尿、生殖系统感染风险？这个风险确实存在，但是可以克服的。从尿中排糖，尿道口容易滋生病菌。各项大规模临床试验中，平均有约10%的患者出现了感染。 其中，泌尿道感染风险比生殖器感染风险更小，DAPA-CKD等试验显示，列净类药物并没有增加尿路感染风险。 有两个方法可降低感染风险： 一是排尿后清洗尿道口； 二是尿量正常的患者可以每天多饮用500ml左右的水，稀释尿液中的糖分。 研究表明，做好预防措施，虽然生殖道感染风险仍然略有，但尿路感染风险与安慰剂一致。 如果仍然出现了感染，常规抗感染治疗可有效缓解（感染多为轻到中度），极少需要停药。 要知道，另一类基础药物普利/沙坦也有副作用：会升高血钾。高钾血症的危险可比感染大多了，但指南依然建议一边服用降钾药、一边服用普利/沙坦。为啥？因为改善肾功能的药物，尤其是西药，本身就非常匮乏，就这俩，没别的。如果仅因为那一点可以纠正的副作用就停药的话（还真是经常如此），是打算让病肾在恶化风险中裸奔么？说好听点叫“致力于管理并发症”，说难听点就是“放弃肾功能”。 事实上，因为知道SGLT-2抑制剂有感染风险、会提前预防，笔者很少见过有患者出现感染，倒是经常有肾友反映“本来就瘦，吃了它更瘦了”。患者太瘦的话确实是一个禁忌症。 3.会引起肾功能受损、肌酐升高？这个问题不用担心。 大型临床试验表明，SGLT-2抑制剂不仅没有增加急性肾损伤发生率，相反，还降低了急性肾损伤发生率。 为啥？ 这类药物在大幅升高肌酐的少数情况下才需要减量或停药，绝大多数是小幅升高肌酐、是好事。至于原因，可以看我今天的第二条推送。
有少数患者有禁忌症，确实不能用，或是本身血容量就低（在服用消炎药，或是其它肾毒性药物，或是利尿剂），肾脏的血液供应就少。这时候再让肾脏去歇一歇，它可不就容易“断粮”么？ 列净的药物说明书中确实标注了肾功能受损事件偶有发生。有的新手大夫看到说明书时，有时候会问老师：
这时老师经常反问：
很多药物的小概率事件，我们了解有这么一档子事就可以了，别太纠结于此。即使是肾内科用的毒性最大的药物——环磷酰胺，有生殖毒性，长期用可导致不孕不育，可谓是恶名远波。但是笔者和多位专家沟通过，许多医生用环磷酰胺几十年了，就没见过一例导致不孕不育的年轻人，给年轻人用都是短期用、规避生殖毒性。当然你可以说环磷酰胺这种老药是了解的多了、会用了，可是你新药也能多研究研究啊，它总比环磷酰胺的毒副作用小很多吧。 这类基础药物，不会让肾功能立时便能获益。肾衰患者在服用列净的1-2年内，与未服用该药的患者肾功能差异不大，这时明显的是尿蛋白降低；服用2-3年时，降低肾小球滤过率下降速度4倍的效果才会显现出来；服用十年八年后，可能未服用的患者已经进展成了尿毒症，而您的肾功能还能用。 肾衰患者别嫌它用药时间长，尿毒症患者想用还用不了呢。肾衰本就要长期用药，服用30年，代表您30年没进展到尿毒症；服用80年，代表您80年没进展到尿毒症。 4.哪些患者不宜服用列净类药物？一是既往频繁出现尿路感染的患者，待控制好感染后再用药。 二是太瘦的患者（BMI低于20，也就是你的体重公斤÷身高厘米再÷身高厘米，除两遍，结果低于20），因为列净类药物会减重。 三是晚期肾衰患者，肾小球滤过率30-45之间慎用，低于30禁用，包括尿毒症透析患者。FDA对肾功能较为谨慎，至今未批准滤过率30以下的患者加用此药（但以前就正在应用的患者在滤过率低于30时不必停药）。
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