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这么多年来，他是让我明白最多的一位病人。 我是一个ICU医生。 我在ICU病房见到老叶的时候，他已经醒了，插上管子，用上呼吸机后，老叶的缺氧和二氧化碳潴留立刻被纠正，他就醒了。刚醒来的他恼怒地瞪着前来探视的儿子，像是无声的抗议。然后对儿子的问候紧紧闭上眼睛，像是永久的放弃和拒绝。他已经无力转头和挥手，唯一能够由他自由控制的眼睑，紧紧地闭上。无限懊恼。 老叶是一个“渐冻人”，他患肌萎缩侧索硬化症已经5年多，这一次，疾病影响到了他的呼吸肌群，他插了管子，上了呼吸机收到我们ICU。 世界上最著名的渐冻人叫史蒂芬.霍金。通过这位伟大的科学家，大众也大致能知道这个疾病的特征：力量越来越小，肌肉渐渐萎缩，不能行走，不能支撑身体，直到不能呼吸和进食。这个过程从几年到几十年不等，慢慢进行，但是，绝不影响大脑的功能。“渐冻”是一个很确切的形容词，一个人被禁锢到一具逐渐冻成冰的躯体里。这是一个没有办法治疗的渐进性的疾病。 “他在恨我。”老叶的儿子不知道是后悔，还是难过，失魂落魄地离开病房。“他说过，不要呼吸机，他要死在家里……” 我叹息一声，接触过太多这类病人，我太知道了。中国的家庭很少为了讨论死亡而坐下来开个家庭会议。老叶卧床不能料理自己的生活已经有段时日，自己遥遥在害怕中等待这一天，早已经有心理准备，他想和小辈诉说对死亡的要求。但是，回避也好，劝慰也好，通常子女不肯接这个茬：“老爸，多想什么呢，现在好好的，说不吉利的话干什么？” “想想以后，你是打算让他气管切开，带着呼吸机长期生活在重症监护室里。还是到某一个时间，拔掉气管插管，……”我问小叶。他是一个药厂的技术员，有一定的医学知识。而且为了老爸的病，他已经“百度”了好几年了，在各大医院的神经内科咨询了好几年。 “你做任何的选择，我都能够理解，但是请你一定要把他自己的要求考虑在内。”我语气肯定地要求小叶。他看上去优柔寡断，并不像能干脆利落作决定的人。 “我知道，我回去再商量商量……”小叶哭着走了。我对此刻的家庭会议并不抱太大希望，通常这样的病人最残酷的决定因素，是钱。有高比例医保支持，家庭经济条件不错的，大部分都会支持下去。没有足够财力的家庭，会选择放弃。 活下来的病人，在ICU用着呼吸机，继续着“渐冻”的过程，生活状态每况愈下。终于连脸上飞了个苍蝇都无力驱赶，直至因并发症死亡。 被放弃的病人，他的家庭成员，要面对一个清醒着“被放弃”的死亡过程，简直象亲手处以极刑，其中的自责和恐惧恐怕是终身的一个伤。 我在ICU病房已经工作了18年。一直感觉渐冻症是很难面对的一类病人。无法医治的不可逆疾病，根本不知道可以做什么。做任何一个决定，家属都会后悔。医生简直无法谈到一个预期的结果。 “我们没有这么高的报销比例支付ICU的住院费，我妈妈要求带他回去。”小叶第二天来的时候，远远避开老叶地在办公室对我说。 “拔掉管子吗？”我问小叶。气管插管从插进去的那一天起，就是老叶的生命线了。拔管后几分钟，他的呼吸肌群已经无力工作，他会无法呼吸窒息而死。最残忍的是：老叶完全知道，拔掉管子意味着什么。 小叶心惊肉跳地捂住眼睛，停了好一会儿，说：“我给他买了一个无创呼吸机，我从病友微信群上看到的，会支撑他在家里生活一段时间。” 无创呼吸机不能用在这样的病人身上。这样的“创新”做法，估计来自于经济不充裕的某个病人家庭。 “你没有办法把医院的ICU病房搬到家里，吸痰怎么办，万一停电呢？而且他还需要鼻饲和导尿。”我对小叶的孝心并不看好。 “我先休息一阵子在家里照顾他。”小叶说。张皇失措的他，很恐惧地问“他最后会很痛苦吗？” 我不知道怎么告诉他。破例，我让小叶在老叶的床边待了很久，他们有自己的交流方式，老叶用勉强能动的手指在儿子的掌心里写字，一个一个猜出来。读一句话，要用起码半个小时。 重症监护室不允许家属陪护，但是他们需要交流，老叶需要向儿子清楚地表达他的意愿。事关一个神志清楚的人，在决定他生命的最后一段历程。我觉得破这个例理所应当。 “他说，他同意气管切开，切开之后，带着我买的机器，回家去。”几个小时后，小叶满面油光，神情疑惑，到办公室来找我。 “气管切开？”我很诧异。老叶完全懂得什么叫气管切开，他有类似的病友，以往他的想法非常坚定—不做气管切开。我问老叶：“你同意气管切开？”他的眼睛表示坚定的同意。 “气管切开了之后，不能再讲话，戴着这个小呼吸机也不会很舒适，你是希望以这样的方式回家住着吗？”我问。他表示同意。 老叶希望回家，我明白了，他的决定里有害怕，有期望，心理的曲折和纠结后，他选择了中间路线。这在医疗上，并不是一个明智的决定，无创呼吸机无论怎么使用都很难支持气管切开的病人……资深的ICU医生，太明白这中间的技术问题了。 但是，这个疾病无论做什么样的选择，都只是用何种方式通向死亡。既然他自己彻底明白，我们需要帮助他达成自己的愿望。 “医生，可以这样做吗？”小叶疑惑地问。 “可以气管切开，但是不知道能不能用无创呼吸机来做这件事，以及能维持多久。”我在办公室里向小叶解释了很久很久这中间的技术问题。他的医疗常识并不足以理解其中的难处。我得让他知道，这个超出常规的方案，有很多麻烦和困难。 接下来的几天里，我们为老叶做了气管切开手术。用小叶买来的2万元的无创小呼吸机，接上气管切开套管。这是没有办法的办法。家里没有办法用ICU的20多万的840呼吸机。2万元的设备，不可能达到20多万的机器达成的效果。 小叶每天在探视时间，向ICU护士学习吸痰，和鼻饲。那个执着劲让人觉得难过。隐隐可以感到，那是在向老爸谢罪：上一次，他没有按照病人的意思，拒绝插管，死在家里。这一次，他要让老爸在家里待久一点，和家人再相处一段时间。再一个字，一个字地交流一下。 早上查房，老叶会露出很开心的笑容。看得出，他很盼望回家。气管切开套管，连接着那台小呼吸机。气道干燥，他最体会得到这其中的区别。但是，他会笑。这是两周以来，最舒心的表情。 医生都知道，只要脱离两分钟呼吸机，老叶就会因为缺氧而消化道出血，再久一点点，他就会窒息死亡。其实，那种状态，是用一根临时的绳子，把他的生命维持在悬崖上。绳子随时会断。 备好了氧气瓶，吸痰机，那天，老叶被接回家去了。他维持着一个很开心的表情。 那段时间，有40多天，小叶给ICU医生打过几次电话，问吸痰的问题，问导尿的问题。李医生还去他家为他更换过一次导尿管。 老叶在40多天后，死于肺部感染。小叶给ICU的一位ICU医生发了一个短信：谢谢，给了我机会，让我最后和他相处了那么长一段时间，让他终于按照自己的意愿，在自己家走完最后一段生命。 这是这么多年来，让我明白最多的一位病人。 很多疾病，医生做不了什么，那是在基因层面属于他自己的“命运”。 在那个关键的点上，医生能做的，只是告诉他，每一个选择意味着什么，然后尊重他自己的选择，尽可能帮助他按照自己的意愿走下去。 是！那是一条不归路，帮助他，目送他。 最终应该达成的，不是生命的长度，甚至不是生命的质量，而是他在最后时刻的盼望和满足。 编者按：“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”。这句名言道出医者的职责与无奈。实际的临床工作当中，有太多作为医生也无法为患者解决的问题。治愈并不是临床工作的唯一目标，帮助、安慰患者，让他们减少了痛苦与遗憾，也是临床工作者的成就。 |
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