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治疗前后诊断方法的选择 幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰阴性杆菌，它的致病力强，感染率高，可以在人与人之间传播，已经成为世界性公共卫生问题。根据流行病学调查，我国人群中Hp感染率可达56.22%。Hp感染与众多消化系统疾病（如各种胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌等）的发生密切相关，是预防胃癌最重要且最可控的危险因素。目前有多种方法可用于Hp感染的检测，但每种检测方法都具有其自身特点，在临床工作中合理应用这些检测方法可以有助于临床医师更加准确地检测Hp感染，而准确地检测和诊断Hp感染，是规范治疗Hp感染的前提。本文将围绕幽门螺杆菌感染治疗前后诊断的方法选择进行阐述。 根据是否需要获得胃黏膜组织可以将Hp感染的检测方法分为侵入性以及非侵入性的2大类检测方法。侵入性检查主要包括快速尿素酶检测、细菌培养、病理组织学、基因检测。非侵入检测方法主要包括单克隆粪便抗原检测、血清学检测、14C或13C尿素呼气试验，以下将分别展开介绍。 侵入性检测方法需要通过内镜获得胃黏膜组织标本进行检测，包括组织学检测、快速尿素酶试验(RUT)、Hp培养和聚合酶链反应(PCR)检测。胃镜检查如需活检，且患者无活检禁忌，临床上推荐RUT检测Hp，病理组织学检测可作为备选，主要用于药物敏感性检测。 RUT推荐用于行胃镜检查的患者，具有快速、简便和准确性相对较高等优点，在完成胃镜检查后能较快获得结果。原理是将活检标本置于含尿素和pH试剂的培养基中。尿素酶可裂解尿素释放氨，产生碱性pH，从而导致颜色变化。RUT检测有多种方法，包括纸片法和凝胶法等，诊断敏感度和特异度存在差异, 分别约为90%和95%。 RUT的准确性受pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中细菌数量和形态（螺旋形或球形）、反应时间、环境温度等因素影响。在临床应用中，可能会出现先接受胃镜检查的患者RUT的观察结果时间比较长，后接受检查患者RUT的观察结果时间短，从而导致后者RUT的假阴性率增加。如果注意对每一份标本的观察时间都能够达到1h，则可以明显减少RUT假阴性的发生率。需注意当活检组织取自肠化生黏膜时或者应用PPI、抗生素或含铋化合物者时，由于细菌密度降低和分布变化，易造成检测结果假阴性，对于此类患者，推荐从胃窦+胃体取样以提高检测的敏感性。此外，当活动性出血、胆汁反流性胃炎时，由于胃内细菌负荷量减少，也会导致检测结果假阴性。不推荐RUT用于Hp根除治疗后的复查。 胃黏膜组织常规染色(苏木精-伊红染色)通常可有效诊断Hp感染，敏感性和特异性分别为95%和98%。有经验的病理医师可以通过胃黏膜常规染色判断有无Hp感染。但当标本中Hp数量较少时很难被检测出来，可能假阴性。此时可以用特殊染色补充包括Giemsa染色、Warthin-Starry银染色、免疫组织化学染色等。这些染色方法对比度大，有助于更准确地诊断，但费用也相对高。 在急性消化性溃疡出血患者以及接受PPI治疗的患者中，由于Hp从胃窦向近端迁移至胃体，组织学诊断的敏感性可能降低，可以多点活检。一些药物可致Hp变形（球样改变），当组织学检查发现有中性粒细胞浸润时，大多数这种球样菌是Hp，结合Hp抗体检测可以明确证实是否感染Hp。肠化生黏膜表面通常无Hp定植，宜在非化生处寻找。取自溃疡底部（苔）、肿瘤的组织亦无Hp定植。即使不使用PPI，不同部位的幽门螺杆菌密度也不同，并且对组织学切片的解读存在观察者间差异。 细菌培养是Hp感染诊断的金标准，但该方法复杂、耗时，需要一定的实验室条件，组织标本转送比较困难，需要专门的转送液并保持低温，不适宜在基层医院推广。Hp培养主要用于Hp对相关抗生素的耐药检测、抗原制备、致病性等细菌研究，不推荐单纯用于Hp感染的诊断。适当条件下胃黏膜活检组织Hp培养的特异度高，灵敏度可达70%~90%。由于Hp培养的难度较大，不同实验室报道的分离阳性率差异也比较大。 PPI的应用会影响Hp的分离，在检查前至少2周患者应避免服用PPI，在不同部位多处活检可以增加细菌分离培养的阳性率。标本保存和运输不当，Hp的接种浓度过低，Hp暴露于空气中的时间过长均会影响培养的阳性率。对于2~3个疗程抗生素治疗无效的幽门螺杆菌感染者，建议用胃活检标本进行培养和抗生素药敏试验，以指导治疗。 分子生物学方法主要用于Hp耐药基因型的检测，克拉霉素、左氧氟沙星耐药基因型检测对Hp根除治疗有重要的指导价值。分子生物学技术不是诊断的常规方法，但其灵敏度、特异度高。抗生素耐药目前是根除失败的主要原因，根除成功的主要决定因素在于治疗前了解其对抗生素的耐药性。了解Hp的耐药基因型对于指导抗生素的选择具有重要的临床价值。 细菌的耐药性检测主要是通过细菌培养以及分子生物学检测。对于反复治疗失败的患者，细菌耐药性检测有助于指导患者的个体化治疗。在有条件的情况下，如能够在患者首次治疗之前即进行细菌耐药性检测，将有利于减少耐药抗生素的不适当应用。 胃镜检查本身对Hp感染也具有一定的诊断价值，根据内镜下的黏膜形态学特点可将Hp感染状态分为无感染、现症感染和既往感染，将在其他章节详细展开。 诊断Hp的非侵入性检查包括UBT、粪便抗原试验和血清学检查。其中UBT和粪便抗原试验用于检测活动性感染。血清学检查在活动性感染或既往感染的患者中均可呈阳性。 UBT是非侵入性Hp感染诊断的首选方法，具有准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布的限制等优点。敏感性为88%~95%，特异性为95%~100% 。呼气试验的原理是基于Hp产生内源性和特异性的尿素酶，尿素酶可将尿素分解为氨气(NH3)和二氧化碳(CO2)，CO2在胃肠道吸收后进入血液循环，经肺脏呼出。被检测者口服核素(13C或14C)标记的尿素后，如果胃中存在Hp，就可将核素标记的尿素分解为核素标记的CO2，CO2弥散入血液后经肺脏呼出，通过收集被检测者呼出气体，检测呼气中核素标记的CO2，即可判断是否存在Hp感染。 
图1 Hp呼气试验原理 13C-UBT与14C-UBT的灵敏度、特异度相似，均具有较高的准确性。14C-UBT检测中的放射剂量约为1μCi，这相当于1日的本底辐射暴露剂量。尽管该放射剂量很小，幼儿和妊娠、哺乳女性仍应首选非放射性13C检测 。 需要注意的是药物还有疾病因素会影响尿素呼气试验的准确性。 假阴性主要因素： （1）尿素酶抑制药物：质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸阻滞剂、铋剂、抗生素、具有清热解毒消炎成分的中药或者中成药、益生菌。服用这些药物可以导致UBT假阴性。建议在行UBT之前停用质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸阻滞剂至少2周；铋剂、抗生素、具有清热解毒消炎成分的中药或者中成药至少停用1月。 （2）Hp根除后、胃黏膜严重萎缩或者肠化、上消化道急性出血和胃大部切除手术史等情况导致细菌密度低或者胃排空增快使尿素与胃黏膜接触时间短、胃内微环境改变等因素导致UBT假阴性。 假阳性主要因素： 当胃黏膜严重萎缩或者肠化、非Hp细菌生长活跃导致胃内pH值升高，也可以导致假阳性出现。 提高胃内酸度（如添加柠檬酸制剂）可能有助于提高检测准确性，但临床很少应用此方法。13C尿素剂量越高，检测的准确性越高，75mg的剂量用于成人和12~17岁青少年，45mg的剂量仅用于3~11岁儿童。目前临床上一般都以75mg剂量为主。 UBT的数值接近临界值时，其结果可能不可靠。影响临界值的主要因素包括尿素剂量、检测仪器种类、试餐类型、气体收集时间。另外胃动力异常可能导致检测结果不准确，尿素试剂经尿素酶分解产生的HCO3- 需要在胃肠道被吸收，胃动力较强者UBT的峰值提前，胃动力减弱者UBT的峰值延迟（如存在幽门梗阻及胃轻瘫），从而出现假阴性的结果；当胃内Hp明显减少时，亦可出现假阴性。如果UBT检测数值接近正常值，建议间隔一段时间复查或者用其他方法检测。 SAT准确性与UBT相似，粪便抗原试验可用于幽门螺杆菌感染的初步诊断和确认根除。在现有检测中，粪便抗原试验是幽门螺杆菌低至中度流行地区性价比最高的检测。但需收集粪便，在成年人中接受度有限；对于不愿接受UBT，或呼气配合欠佳者(如儿童)，单克隆粪便抗原试验有优势。粪便抗原试验会受近期使用铋化合物、抗生素和PPI的影响。为了减少假阴性结果，患者应当停用抗生素治疗4周、停用PPI治疗1~2周再进行粪便抗原检测。在有活动性消化性溃疡出血的情况下，粪便抗原检测的特异性可能降低，敏感性仍较高。 该方法主要检测血清中的抗Hp IgG，常用于流行病学调查，可以反映一段时间内Hp感染状况，是唯一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法，部分血清试剂盒可在判断Hp感染的同时检测细胞毒素相关蛋白A（CagA）和空泡细胞毒素相关蛋白A（VacA）抗体，检测血清抗CagA、VacA抗体可以评价Hp菌株的毒力水平。但抗体阳性不能反映现症感染，不能用于Hp根除治疗后的复查。血清抗体检测可能与其他细菌抗原有交叉反应，对于患病率低的地区血清抗体检测阴性预测值高，患病率高的地区检测阳性预测值高。血清学检查不受近期用药以及胃内局部病变影响。特殊情况下，如消化性溃疡出血、胃黏膜相关淋巴组织 (MALT)淋巴瘤、胃黏膜严重萎缩的患者存在Hp检测干扰因素或者胃黏膜Hp菌量少，其他检测方法可能会导致假阴性，而血清学试验不受这些因素影响，血清Hp抗体阳性，且未接受过根除治疗，可视为现症感染。 1.除血清学试验、分子生物学检测方法外其他检查结果的可靠性与胃黏膜Hp定植密度高低有关。检测前2周内服用抗胃酸药物（PPI、P-CAB），或者检测前4周内服用铋剂、抗生素（包括具有抗菌作用的中药）将抑制Hp生长，导致胃黏膜Hp定植密度下降，尿素酶活性低，相关检查结果易出现假阴性。H2受体拮抗剂对检测结果影响小。所以，除血清学试验、分子生物学检测方法外，使用其他方法检测Hp前必须停用PPI、P-CAB至少2周，铋剂、抗生素(包括具有抗菌作用 的中药)至少4周。 2.不同检测试剂的准确性存在差异，任何检测方法都存在假阴性和假阳性可能，病情需要时可以采取不同的试剂和方法进行验证。检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响，会出现一定差异。 3.一些药物对检测的结果会产生影响，当患者因病情需要检测而又不能停药时，可以采用血清学方法进行检测。 4.不同疾病状态对检测的结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤、胃术后可能导致尿素酶依赖试验假阴性的结果。在不同时间或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可获得更可靠的结果。对于活动性的消化溃疡出血建议先进行止血治疗后再择期行Hp根除。 5.胃黏膜有活动性炎性反应高度提示存在Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID和（或）阿司匹林因素后，Hp感染的可能性＞95%，在这种情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性可能。在不同时间或采用多种方法检测可获得更可靠的结果。 诊断标准:符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染: 1.胃黏膜组织 RUT、组织切片染色或细菌培养阳性； 2.两项中任一项阳性：13C‐UBT 或 14C‐UBT 阳性； 3.HpSA 检测(经临床验证的单克隆抗体法)阳性。血清Hp抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂)阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。
图2 诊断流程 治疗前根据患者的情况，上述方法均可以作为检测手段，目前UBT是最为推荐的检测方法，但需要根据患者的疾病、应用药物进行选择，详见上述方法。 推荐所有患者在根除后进行Hp复查。多数患者不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法进行检测，UBT是最佳选择，粪便抗原试验可作为备选。评估应该在根除治疗结束至少4周后进行。此期间服用抗菌药物、铋剂、含有某些抗菌药物的中药或者PPI、P-CAB均会影响检查结果。对于胃癌高风险人群，建议根除治疗后定期随访检测Hp。 （本文版权属于中国医学论坛报社，转载须授权） 1、目前Hp感染首选的非侵入性检测方法是什么？原理是什么？ 2、请简述Hp的诊断标准和流程。 本次活动期间，积极参与互动的老师，将有机会获得惊喜礼物哦~ 1、父母体检发现并已根除Hp，其10岁孩子没有症状，且无胃癌家族史，需要对孩子进行Hp检测和治疗吗？（B） A.需要 B.不需要 2、成人根除Hp后再感染率高吗？（B） A.高 B.不高 |
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来自： 阳光灿烂1973 > 《北大领学14天 Hp》
