中医药知识服务平台 2023-05-18 17:31 发表于北京 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江中医药大学附属第三医院摘要：目的:运用数据挖掘技术分析林咸明教授治疗失眠的用药规律。方法:收集2017年9月—2021年9月就诊于浙江中医药大学附属第三医院林咸明教授门诊失眠患者的中药处方，用Excel 2020建立数据库，对药味进行频数分析，用SPSS Modeler18.0进行关联规则分析，用SPSS19.0进行聚类分析。结果:合计纳入211张中药处方，涉及药物189味，共计2 921频次。药物四气的前3位为温、平、寒，药味前3位为辛、甘、苦，药物归经的前3位为脾、肝、心。关联规则得出高置信度药对为茯苓→姜半夏，龙骨→牡蛎，茯苓→龙骨，牡蛎/姜半夏→黄芩。聚类分析可分为3类，第1类为疏肝解郁类，第2类为清热除烦类，第3类为补虚安神类。结论:林咸明教授治疗失眠以扶正祛邪为原则，从“疏”“清”“补”三大治则出发，并且注重体质辨证及安神药对的运用。 关键词：数据挖掘;失眠;用药规律;林咸明; 分类号：R256.23 失眠(Insomnia)是一种以入睡困难、睡而易醒或醒后难以复睡为特征的主观性睡眠障碍[1,2]。流行病学研究显示失眠影响全球约20%～35%的人群[3],其中高达10%的患者终身受其困扰[4]。长期失眠会引起疲劳、抑郁、认知能力下降，严重影响患者生活质量[5]。失眠患者在治疗过程中因惧怕安眠药、抗抑郁药的不良反应，越来越多的病人探寻中药治疗。中药治疗失眠疗效显著，临床上较多病人受益[6]。林咸明教授为浙江省名中医，从事中医诊疗30余年，擅长治疗内科杂病，尤其在治疗失眠方面有独到的见解。本研究通过Spss Modeler对其门诊治疗失眠中药处方进行数据挖掘，分析林咸明教授治疗失眠的用药规律，以期为临床治疗提供参考。选取2017年9月—2021年9月就诊于浙江中医药大学附属第三医院林咸明门诊的失眠患者中药处方，经过筛选，共纳入211张处方。参照2016年《失眠症中医临床实践指南》[7]失眠诊断标准及《中医病证诊断疗效标准》[8]“不寐”的诊断标准：1)入睡困难，长达半小时以上；2)睡而易醒，反复出现；3)睡眠时间少于2 h; 4上诉症状出现一项或多项，持续3个月以上且醒来有明显疲劳感，睡眠时间无法满足日常生活需要。符合上述诊断标准且个人资料、处方完整；就诊次数大于3次以上；有一定疗效。1)处于妊娠或哺乳期女性患者；2)有严重肝肾功能损伤者；3)由其他躯体疾病引起的失眠，如癌性疼痛、膀胱过度活动综合征；4)就诊次数少于3次或治疗无效者；5)有严重精神疾病或原发病的患者。收集患者姓名、性别、年龄、第一次就诊的中药处方，用Excel 2020建立原始数据库。处方中所有中药名称参照2020《中国药典》、1999《中华本草》进行规范统一，如“生晒参”更改为“人参”,“炒苍术”更改为“麸炒苍术”,“块滑石”更改为“滑石”,“川牛膝”更改为“牛膝”,“蜜甘草”更改为“炙甘草”,“炒葛根”更改为“煨葛根”。原始数据由2名研究人员按双盲原则处理，经核实校对，得到中药规范后数据库。利用Excel 2020对药物名称、四气五味、归经进行频次分析；用SPSS19.0进行聚类分析并绘制树状图；用SPSS Modeler18.0进行关联规则筛选核心处方。本次研究收集211个中药处方，涉及男性81例，女性127例，平均年龄(45.29±15.01)岁。本次研究涉及189 味中药，使用频次共2 921 次，其中频次>40有24味，排名前十分别是茯苓、大枣、姜半夏、柴胡、酸枣仁、炙甘草、牡蛎、龙骨、麸炒枳壳、黄连。对2 921味次药进行四气、五味、归经统计，药性以温、平、寒为主，其中温性药物906 次，平性药830 次；药味以辛、甘、苦为主，其中味辛1 112 次，味甘1 470 次，味苦1 073 次，归经以脾、肝、心居多，其中属脾经1 670 次，肝经1 306次，心经1 287次。见图1～图3。设置置信度80%,支持度10%,置信度表明A出现后 B出现的概率，支持度表明A与B同时在处方中出现的概率，用SPSS Moderler中Apriori算法挖掘处方中药对(A与B)之间的关系，共得到146个相关药对。核心药对为茯苓→姜半夏，龙骨→牡蛎，茯苓→龙骨，牡蛎，姜半夏→黄芩，以置信度和支持度排名。
根据药对之间关联规则绘制复杂网络图以便直观了解药对间的联系，见图4。
选取频次>40 次的24 味中药利用SPSS 19.0进行分层聚类分析，区间选择Pearson相关性，得到图5～图6。结合林咸明教授临床实际，聚为3 类最合适，第1类：龙骨、牡蛎、茯苓、姜半夏、黄连、陈皮、柴胡、炒白芍、紫苏梗、厚朴、麸炒枳壳、炙甘草；第2 类：牡丹皮、赤芍、黄芩、干姜、大枣、首乌藤；第3 类：酸枣仁、当归、甘草、炒麦芽、肉桂、党参。
失眠属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得卧”范畴。林教授认为引起不寐原因众多，总则为本虚标实，按照病机可分为肝气郁结、肝郁化火、痰气郁阻、痰火扰心、心脾两虚、心肾两虚。在治疗上除主张“疏、清、补”,还倡导因个人体质不同辨人施治[8]。根据药物频次分析，茯苓、大枣、姜半夏用药次数最多，表明林教授擅长在不同体质人群中灵活变幻加减此 3 味药来增强安神助眠之功。其中，茯苓具有健脾安神、利水渗湿的功效，《景岳全书》言：“茯苓，味甘淡，气平……能利窍祛湿，利窍则开心益智，导浊生津；祛湿则逐水燥脾，补中健胃”。现代药理发现其有效成分茯苓多糖、茯苓三萜酸可以缩短睡眠潜伏期、抑制中枢神经系统从而达到镇静助眠作用[9,10]。大枣养血安神、健脾益气，《神农本草经百种录》云：“枣味甘，能建立中焦，温养脾胃”。姜半夏虽属燥湿化痰类，但在诸多方剂中发挥安眠作用[11],如半夏秫米汤作为《内经》治疗失眠的第一方[11]。《本经疏证》言：“半夏使正气自阳入阴”可以促使阴阳协调，符合“阴平阳秘，精神乃至。”从性味归经可以看出，林教授擅于根据失眠病程的不同阶段分别选用辛温、苦寒、甘平的药物，正符合失眠病机一者标实，一者本虚的特点。在失眠早期患者常伴有情志不舒，善太息，当“情志致病，肝首当其冲”,此时气郁痰阻，常用辛温药物温化痰饮，如厚朴、干姜。而随着失眠病程迁延，可导致气郁而化火，常加用具有苦寒性味的药清热除烦，如黄芩、黄连，数十年以上失眠患者多已从气分影响血分，常加用清热凉血药，如赤芍、牡丹皮。而对于失眠后期患者或年老体弱者，此时体为虚，选甘平药物补益、缓和，如甘草，炒麦芽。根据关联规则分析，林教授的失眠药对可大致分为5 大类：①镇静安神组：龙骨→牡蛎，茯苓→龙骨，牡蛎→龙骨，牡蛎，首乌藤；龙骨和牡蛎搭配可镇静安神，正如张锡纯言：“龙骨安魂，牡蛎强魄，精神自足，魂魄安则神宁，神宁则寐”。②宁心安神组：茯苓→姜半夏，茯苓→酸枣仁。③行气解郁组：柴胡→炒白芍；姜半夏→厚朴，柴胡→炒白芍，紫苏梗；柴胡疏肝解郁行气，白芍养血柔肝缓急，两者配伍，一阳一阴，一气一血，一行一敛体现了肝体阴而用阳。半夏与厚朴配伍治疗因气机升降失调引起的痰郁。④除烦安神组：柴胡→酒大黄，黄芩；姜半夏→竹茹，陈皮；姜半夏→黄芩；《素问·阴阳离合论》言：“少阳为枢”,枢为枢纽，为“交通要塞”,枢机不利致阴阳不和，阴不入阳，阳不入阴，柴胡、黄芩入少阳经，两者配伍可治疗少阳枢机不利，枢机调则阴阳和。竹茹入心经，可清心除烦，酒大黄入心包经，可清热除烦。⑤健脾安神组：茯苓→麸炒枳壳。《素问·逆调论》言：“胃不和则卧不安“是指脾胃气机升降失调引起气冲于心，心神被扰而失眠。此二药配伍可理气健脾而安神，枳壳通三焦之气，通过麸炒后减轻燥性[12],加强理气之功。此外，聚类分析结果体现了林咸明教授注重对失眠患者进行体质辨证，根据不同体质设立“疏”“清”“补”的失眠治疗导向。结合林咸明教授常用处方及聚类分析结果，分为3 类最好。比如第1 类龙骨、牡蛎、茯苓、姜半夏、黄连、陈皮、柴胡、炒白芍、紫苏梗、厚朴、麸炒枳壳、炙甘草多为疏肝理气化痰药，是八味解郁汤化裁而来。半夏体质[13]的失眠患者，以八味解郁汤为基础方，根据病机是否化火、心神是否受扰选择相应药对及单味药加减，总体原则为“疏”,即疏通气机。第2 类牡丹皮、赤芍、黄芩、干姜、大枣、首乌藤，多为清热凉血药，以大柴胡汤化裁而来，柴胡体质[14]的失眠患者，以半夏泻心汤为基础方，再根据入睡困难还是睡而易醒选择相应的安神药酌情加减，总体原则为“清”,即清热除烦。3 类：酸枣仁、当归、甘草、炒麦芽、党参、肉桂，以桂枝人参汤化裁而来，干姜体质[14]的失眠患者，以桂枝人参汤为基础方，根据脾胃虚寒程度酌情加减，总体原则为“补”,即补益脾胃。综上，数据挖掘结果提示林咸明教授治疗失眠以扶正祛邪为原则，“疏”“清”“补”为治疗导向。用药上温平寒辛甘苦并用，多用行气解郁、清热除烦、补虚安神药，前者祛邪为主，后者补虚为主。并且注重体质辩证及安神药对的运用，有标本兼治之功，从而达到病机治本，从病症治标的作用。[1] 中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，2017,97(24):1844-1856.[2] Buysse DJ.Insomnia[J].JAMA,2013,309(7):706-716.[3] Morin CM,Drake CL,Harvey AG,et al.Insomnia disorder[J].Nat Rev Dis Primers,2015,1:15026.[4] Johnson EO,Roth T,Schultz L,et al.Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence:lifetime prevalence,chronicity,and an emergent gender difference[J].Pedia-trics,2006,117(2):e247-e256.[5] Qaseem A,Kansagara D,Forciea MA,et al.Management of chronic insomnia disorder in adults:A clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2016,165(2):125-133.[6] 陈德瑶，何思陈，周道友.中药治疗失眠的系统评价[J].中华中医药学刊，2016,34(1):105-110.[7] 中医中医科学院失眠症中医临床实践指南课题组.失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)[J].世界睡眠医学杂志，2016,3(1):8-25.[8] 吴山永，黄煌.浅析黄煌体质学理论构建思想[J].上海中医药杂志，2019,53(2):37-39.[9] 邓桃妹，彭代银，俞年军，等.茯苓化学成分和药理作用研究进展及质量标志物的预测分析[J].中草药，2020,51(10):2703-2717.[10] 王天合，李慧君，张丹丹，等.茯苓水提物UPLC指纹图谱的建立及其镇静催眠作用的谱效关系研究[J].中国药房，2021,32(5):564-570.[11] 朱复南，周英杰.《内经》半夏汤对催眠作用的实验研究[J].南通医学院学报，1990,10(3):202-204.[12] 祝婧，袁恩，牟俊雍，等.基于UPLC-Q/TOF-MS分析江西特色炮制工艺对枳壳化学成分的影响[J].中国实验方剂学杂志，2020,26(16):142-153.[13] 郑春叶，连新福，刘赟.“半夏体质”的性格特点及临床应用[J].吉林中医药，2012,32(4):418-419.[14] 魏玉凤，林煜，连新福.黄煌体质学说之“药人”646例临床资料相关性分析[J].中医杂志，2012,53(13):1112-1115. |
