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三尖瓣脱垂是由于瓣膜或瓣下支持组织病变，引起三尖瓣在收缩期脱入心房的一种临床现象，可分为原发性和继发性 2 种，前者目前原因不明，后者可由多种病因所致。瓣膜脱垂可发生于任何一个瓣膜，其中以二尖瓣脱垂为最常见，其次为主动脉瓣脱垂，而三尖瓣和肺动脉瓣脱垂则较为少见，三尖瓣脱垂多与胸部外伤、心内膜炎有关。在临床上，除风湿性瓣膜病外，瓣膜脱垂是导致关闭不全的主要原因，多数瓣膜脱垂患者可合并关闭不全，少数可不合并。心脏瓣膜脱垂多数认为与瓣膜的黏多糖增多、增厚及排列紊乱有关，瓣膜及腱索增厚、冗长，但张力减低，因此易出现渐进性的瓣膜变长或断裂。瓣膜脱垂可作为一种疾病，也可作为一种临床表现存在于某些疾病中。三尖瓣脱垂少见，有时合并二尖瓣脱垂和骨骼发育异常，是瓣膜的先天性发育异常或退行性变，也有报道是胸部外伤或感染性心内膜炎所致。有学者专门研究了老年人和三尖瓣脱垂之间的关系。研究发现，老年人中三尖瓣脱垂占 22.2% ，以前、后瓣脱垂多见，隔瓣脱垂较少，近 90% 伴有三尖瓣反流，二、三尖瓣同时脱垂占 20% 。在排除胸部外伤、心内膜炎、风心病等因素后，老年人三尖瓣脱垂多由退行性变和右室心肌缺血引起。高血脂、高血糖、高血压、动脉粥样硬化合并存在，是导致或加重老年人瓣膜退行性变的主要原因。心肌缺血、梗死，心室收缩及舒张功能障碍或心室重构会使乳头肌发生位移，腱索及乳头僵化、松弛，对瓣膜牵拉无力，发生三尖瓣对合不良、错位或脱垂，影响三尖瓣的关闭，产生反流。当瓣膜脱垂引起三尖瓣关闭不全时心室收缩期血液反流入右心房。反流量大者，可引起右房压升高、右心容量负荷增加，使右心室扩张、甚至肥厚，最终出现右心功能不全，造成循环静脉淤血，出现肝脏肿大和周围水肿等。三尖瓣关闭不全早期，通常没有明显的临床表现，有时可出现乏力、运动耐量降低、容易疲劳等。合并右心功能衰竭者，可出现恶心呕吐、呼吸困难、食欲差、水肿、腹胀、颈静脉怒张、肝脏肿大等。听诊三尖瓣区可有收缩期震颤和全收缩期高调杂音，有时在三尖瓣区可闻及非喷射性喀喇音。心电图可出现右心室肥厚或右束支传导阻滞、心律失常等。胸部 X 线检查可显示右心室、右心房扩大等。超声心动图（图 1~3 ，视频 1 ）是诊断瓣膜脱垂的主要方法。从 M 型超声心动图上观察三尖瓣较二尖瓣要困难得多，前叶、后叶通常只有在右心室扩大的情况下才能见到，隔叶则更难观察。三尖瓣前叶脱垂时， M 型超声心动图三尖瓣曲线的 CD 段向右房方向弯曲突出，呈连枷状改变。合并腱索断裂者，可观察到三尖瓣瓣叶曲线出现粗震颤。二维超声心动图是检出三尖瓣脱垂的主要方法，可清晰显示脱垂的瓣叶、程度及有无反流。临床上以三尖瓣前叶脱垂较多见，三尖瓣隔叶的形态较小，故发生脱垂的几率较小，通常由于其发育短小而造成关闭不全。右室流入道切面，可显示出三尖瓣前叶和后叶，在四腔心和大动脉短轴切面，可观察三尖瓣前叶和隔叶。收缩期脱垂的三尖瓣瓣叶关闭时，瓣叶体部越过瓣环水平，向右心房方向弯曲突出，不能完全与其他的瓣叶合拢。如同时合并腱索断裂，瓣叶运动幅度增大，收缩期部分瓣叶可翻转入右心房，瓣下还可观察到飘浮状的腱索断端回声，所造成的反流多为中至大量。二维超声还能显示右心房和右心室扩大、右室流出道增宽、右室壁运动幅度增强等表现。利用 CDFI ，在收缩期于右心房内可探及源于三尖瓣口的蓝色花彩反流束，多数呈偏心性。将 CW 的取样点置于的三尖瓣口的右心房侧，可探及收缩期血流频谱。图 1 四腔心切面可探及右心明显扩大，三尖瓣环增宽图 2 收缩期三尖瓣可见大量反流， VC 约为 12mm视频 1 心尖四腔心切面可探及三尖瓣前叶附着点正常，收缩期三尖瓣前叶向右房侧移位，对合可探及明显裂隙，前叶部分腱索断裂三尖瓣反流引起的血流动力学改变相对缓慢，但由于肺动脉压增高，应引起重视。研究表明，轻度三尖瓣脱垂患者心功能正常，无需临床治疗；中度三尖瓣脱垂心功能有所下降，但仍在正常范围内，心脏处于代偿阶段，应考虑内科治疗。临床上，无论是三尖瓣部分腱索缺如，还是三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣中、重度关闭不全，都需要通过外科手术治疗来改善右心功能，由于三尖瓣替换术的远期疗效远不如二尖瓣替换术好，因此外科医生更倾向于选择三尖瓣成形手术来治疗。外科矫治三尖瓣脱垂的方法主要有应用心包或人工材料替换缺失或断裂的腱索，重建三尖瓣瓣下腱索结构等。根据典型杂音，右心室、右心房增大及体循环淤血的症状和体征，一般不难做出诊断。超声心动图检查可确诊，并可帮助作出病因诊断，也可评估反流程度。[1] 《临床超声心动图学》(第二版)已出版.'中国医学影像技术 .(2010):202.Print. [2] 王春宁, 戈一芬, 陆风翔. 超声心动图诊断孤立性三尖瓣脱垂[J]. 中华医学全科杂志, 2003(5):68-69. [3] 郭薇, 陈斌. 动态三维超声重建评价三尖瓣脱垂的临床意义[J]. 中华超声影像学杂志, 2001, 10(5):284-285. [4] 王壮, 宋丽英. 彩色多普勒超声心动图诊断老年人三尖瓣脱垂的临床意义[J]. 中国医药指南, 2010(33):240-241. [5] 杨秀滨,吴清玉,许建屏,沈向东,高爽,柳枫,刘小燕.三尖瓣脱垂的外科治疗[J].中华外科杂志,2006,44(22):1565-1567. [6] 中华医学会心血管病学分会心血管影像学组,北京医学会心血管病学会影像学组.中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识[J].中国循环杂志,2021,36(2):109-125.
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