肺结核20年！反复治疗无效原因竟是......

结核病是一种严重危害民众健康的慢性传染病，尤其是耐药肺结核，比普通肺结核传染性更强、危害更大。我国作为全球30个耐多药结核病高负担国家之一，新冠肺炎大流行也导致接受治疗的耐多药/利福平耐药结核病患者数下降了15%，结核病仍然是全球十大死因之一，全球耐药结核病的疫情不容乐观^[1]。现将这一例利福平单耐药结核性脓气胸患者的诊断及治疗经验分享如下。

病史介绍

患者，男，71岁，因“反复咳嗽咳痰4月余，胸闷胸痛半月余。”入院。

既往史：有高血压病史10余年，曾间断短期口服降压药（具体不详）。20年前患肺结核，在本地疾控中心给予抗结核药物治疗2年。否认手术、外伤、输血史；否认乙肝、丙肝等其他特殊传染病史；否认食物过敏史；否认家族遗传病史及其他特殊病史。

▌ 体格检查

入院查体 ：体温 36.4℃，呼吸18次/分，血压145/103mmHg，脉率79次/分，神清 颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，未闻及干细湿性啰音。HR79次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。

▌ 辅助检查

胸部CT（图1）右肺容积明显减小，肺组织见尖段指向肺门楔形实变影改变，同时主支气管及分支显示不通畅，远端见囊状蜂窝样改变，且其内大部分有气样密度影及液体样密度填充。左肺容积代偿性扩大，左肺纹理增多，见散在片状、絮状高密度影分布，边缘模糊，密度不均。主动脉管壁可见高密度影。纵膈内多发增大淋巴结影。右侧胸腔见引流管置入。右侧胸膜肥厚粘连钙化。

提示：1.右肺不张，肺毁损不除外；2.右侧液气胸+胸腔闭式引流术后。右侧胸膜肥厚粘连钙化；3.左肺感染性病变；4.主动脉管壁钙化。

图1

胸水生化中葡萄糖0.31mmol/L↓，腺苷脱氨酶 52.70U/L↑，乳酸脱氢酶135U/L↑，胸水常规提示李凡他试验+阳性，有核细胞数220000x10⁶/l↑，胸水中抗酸杆菌染色阳性（+），痰液抗酸杆菌染色涂片阴性，胸水肿瘤标记物提示癌胚抗原阴性，CA125 57.90u/ml↑，CA15-3 16.9U/ml↑。

血沉ESR45mm/h↑，血常规提示白细胞计数14.60x10⁹/l↑，血红蛋白115g/l↓，血小板计数246x10⁹/l↑，血生化提示降钙素原0.59ng/ml↑，超敏C反应蛋白14.64mg/l↑。肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性。皮肤结核菌素试验（PPD）阴性，结核抗体阳性，T细胞结核感染释放试验阳性，结核分枝杆菌核酸检测阳性。

复查胸部X线片提示：1.右侧液气胸，右肺压缩面积约80%-90%；2.左肺感染性病变，提示继发性肺结核并亚急性血行播散。

复查胸部CT（图2）提示：右侧胸廓缩小，左肺上叶及下叶见斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊。右肺见一条带状密度增高影，其外带上缘见无纹理透亮区，下缘呈水样密度影。可见液平面。内缘为肺压缩边缘。肺压缩约90%，提示1.右侧液气胸2.左肺感染性病变，其中继发性肺结核居多。对比前片，肺部病灶未见好转。

图2

入院给与胸腔闭式引流及抗结核治疗一周复查胸部CT未见好转，结合患者既往20年前患肺结核，在本地疾控中心给予抗结核药物治疗2年。考虑可能出现结核药物耐药情况，遂将脓胸积液送检查，一线结核菌耐药基因试验提示利福平（S531L）耐药位点突变，异烟肼、链霉素和乙胺丁醇未见耐药。

▌ 治疗经过

6月21日 给予抗结核治疗（异烟肼片0.3，口服，每日一次，利福平胶囊0.6，口服，每日一次，盐酸乙胺丁醇片1.0，口服，每日一次，吡嗪酰胺片1.25，口服，每日一次），降压（硝苯地平缓释片1 吗0mg，口服，每日2次），护肝（护肝片4片，口服，每日3次，葡醛内酯片2片，口服，每日3次），给予持续胸腔闭式引流冲洗+局部给药（异烟肼注射液 +利福平注射液+地塞米松注射液）。

治疗一周复查胸片肺部脓气胸吸收欠佳，脓胸积液送检一线结核菌耐药基因试验提示利福平耐药。

6月29日 更改方案：（异烟肼片0.3，口服，每日一次，盐酸乙胺丁醇片1.0，口服，每日一次，吡嗪酰胺片1.25，口服，每日一次，阿米卡星针0.6，静滴,每日一次，乳酸左氧氟沙星片0.2，口服，每日3次），更改胸腔局部给药（异烟肼注射液 +阿米卡星注射液+地塞米松注射液），治疗一周后复查胸部CT对比前片，肺部病灶未见好转。前往上级综合医院进行外科手术治疗脓胸，按利福平耐药结核病（RR-TB）调整治疗方案治疗。

小结

“耐多药结核病”（MDR-TB）的概念^[2]：单耐药（monoresistance）：对一种一线抗结核药物耐药；耐多药（Multidrug resistance,MDR-TB）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药^[3]。

目前耐药病原学的诊断按照中华医学会结核病学分会临床检验专业委员会发布的《结核病病原学分子诊断专家共识》，耐药结核的治疗按照WHO在2020年提出最新版《耐药结核病治疗指南整合版》^[4]和中华医学会结核病学分会发布的《中国耐多药和利福平耐药结核病诊治专家共识（2019年版）》^[5]进行诊断治疗。

脓气胸是由金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的，坏死性肺炎、肺脓肿，以及干酪样肺炎，可并发脓气胸，也可以胸穿或者肋间插管引流等医源性感染所导致，病情一般比较危重，常有支气管胸膜瘘形成，溶液中可以查到病原菌。结核性脓气胸一般胸腔闭式引流冲洗局部给药治疗。

结核性脓胸内科治疗无效后该如何治疗？患者到底为什么会感染耐药性结核？又应该如何防治？

参考文献

1.时翠林,牛广豪,王霞芳,唐神结. 耐药结核病治疗药物研究进展[A]. 中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会结核病学分会(Chinese Society for Tuberculosis).中华医学会结核病学分会2019年全国结核病学术大会论文汇编[C].中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会结核病学分会(Chinese Society for Tuberculosis):中华医学会结核病学分会,2019:1.

DOI:10.26914/c.cnkihy.2019.023546.

2. 马屿. 耐多药结核病及其防治[J]. 临床肺科杂志, 2005, 10(2):4.

3. 唐神结, 肖和平. 耐多药结核病的综合治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2003, 26(11):4.

4.杨松,韩梅,王乐乐,等. "2020世界卫生组织结核病整合指南之预防性治疗"解读[J]. 国际呼吸杂志,2021,41(3):161-166. DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20200914-00824.

5.中华医学会结核病学分会. 中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(10):733-749.