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急诊医生，职责所在，天性难违，遇到新患者，都想第一时间冲上去，但要第一时间冷静下来，紧密围绕首诊负责制、会诊制、急危重患者抢救制、值班与交接班制、病例书写与管理制、危急值报告制，行事果断，同时万分敬畏生命。 值班当然最希望看到的是，哦，这个患者铁定是这样子，不用思考就按照我的思维路径来了，脑海里的诊治手段不用思考就有了，但常常是，啊神马？怎么会这样？明明我看的清清楚楚，明明开始还好的嘛。 急诊值班，时间紧凑，细节难捉，但每接诊一个病号都是对你的综合性高要求考验，本文帮你汇总了急诊值班从接诊到分流一定会碰见的关键问题，整合了大量UpToDate资源及临床一线经验，希望有所帮助。 所有急诊重患者都是稳定生命体征、谈话、病史采集、查体、检查检验开单，鉴别，会诊，初始治疗及调整后的治疗，补充开单，去向，再谈话等流程。 对于自己首诊的患者，无论轻重缓急，第一关注的内容便是意识、呼吸氧合、血压心率。重症需要立即干预者直接绿色通道推入抢救室复苏区，轻症者如觉精气神不对劲，你应该想到这个患者比较重，急诊化验全套、心电图、B超/CT该查的都要查，绝不手软。 不要慌！一边评估一边处理，边补液边找原因，排除梗阻性休克，一边吸氧一边找原因，排除气道异物梗阻、气胸、心包填塞，迫不得已要插管，血压上不去，掌握插管和复苏的关键技术： 1.气管插管要点（创伤患者不排除颈椎损伤时双肩锁手法固定颈椎下插管） 当然了，如果要气管插管，就算再紧急，皮球捏捏还是可以等时间做这件事：家属先签字。 因为肿瘤晚期、经济原因等等情况会迫使家属选择放弃插管，同家属谈话要谈到潜在的并发症，需要住ICU。谈到ICU费用问题，如果患者是因为工伤要到气管插管的地步，家属却只是工友，或者车祸伤家属只是肇事方而联系不到家属，治疗需要全力以赴，勤快谈话，及早联系到直系亲属。 所以说，谈话不只是谈病情，更重要的是摸清患方身份，能不能做主，家庭经济情况如何。如果患方代理人一个都没有，先报总值班，总值班回你一句话：全力抢救。这个时候是真正展现伟大人道主义纯洁技术的时候，只要按规范操作并且合适，你可以做你想做的正经事。 另外，对于呼吸循环极其糟糕的患者，现在很多家属都知道有ECMO，最好能谈到它，不留纠纷死角，至于用不用看多方面因素。 有些患者，插不插管不是很确定，你会比较犹豫，流程图和插管注意事项给你整理好了，帮你决策患者要不要插管： 休克关于使用升压药的问题，我十分认同郝鹏医生的以下处方，不过当然了，每家科室的传统习惯会不一样，医嘱风格不稳定性对于尤其是抢救室护士来说可能会降低工作效率，只要急救情况下能有效并且能监测潜在风险，那么既定的模式应该都是可以的。
导致患者意识不清的原因有很多，常常与中枢神经系统本身、循环、呼吸、肝功能、代谢状态、感染、中毒密切相关。很明确的情况如脑外伤你要想到脑疝、弥漫性轴索损伤，其他外伤你要想到失血引起的失血性休克，醉酒、酗酒的你要想到重度酒精中毒、韦尼克脑病，糖尿病病史的要想到低血糖。 所以，在医护配合的情况下，快速进行ABCDE评估，然后是病史采集，什么病因都不能提供的，那么纳洛酮+高糖+维生素B1抢先治疗。 以下提供了一种快速诊断思路： 患者大咯血，你看着一口一口冒出来，这个情况绝对紧急，下一刻马上就要窒息性心脏骤停。 别慌，汇报上级，清场，同时走下面的流程： 1.处理大咯血的第一步是确保充足的气体交换，并判断很可能为哪侧肺出血。因此，原则为患侧卧位（保护非出血侧肺叶），确保气道安全，如果有明显的呼吸急促、气体交换不良、血流动力学不稳或快速持续性咯血，应予保护性气管插管（选择8号或更大尺寸以方便可能的气管内介入治疗），单侧肺出血可考虑单肺通气（通常需要支气管镜检查定位后实施），如有技术能力，推荐仅对无其他可行方法的有足以致命的出血和/或因出血导致窒息的患者使用双腔气管内导管，这两个技术操作抓紧请麻醉科帮忙； 2.低血压、心动过速者予以晶体液复苏，输红细胞改善携氧； 3.药物止血：FFP，凝血酶原复合物，血小板，最后考虑VIIa； 4.建议床旁纤支管镜而不是造影栓塞或手术作为初始治疗，纤支镜下止血方法包括：气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药（肾上腺素、凝血酶）、激光治疗和电烙术； 5.纤支镜下止血失败，如病情足够稳定能出ICU进行操作，则建议活动性出血期间进行动脉造影栓塞，而不是手术。如果病情不稳定则手术可能有益； 6.如果造影栓塞做了还是出血，再进行硬质支气管镜下止血可能有益，如果还是不行，尽早请胸外科评估能否行肺叶切除术，手术死亡率约为20%，手术并发症发生率为25%-50%，并发症包括脓胸、支气管胸膜瘘、术后肺出血、肺梗死、呼吸功能不全、伤口感染和血胸。 本文首发：夜诊 责任编辑：CiCi  |
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