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5月22日跟诊速记 一、 C大伯，男80岁，“肚子上可以烫鸡蛋”这位大伯，二型糖尿病底板。之前用了一段时间丹栀逍遥散，情况已经趋于稳定。最近偶尔早搏，嗳气，胃口还可以，不反酸水，剑突下偶尔有点痛，容易早醒。今改用黄连汤。这就是《伤寒论》说的“胸中有热，胃中有邪气”，同时黄连汤中的交泰丸组合能够安神，能够降糖。然后叮嘱他吃三天停两天。C大伯感慨说，看了这么多年中医，第一次遇到你这样的医生，叫人吃吃停停。包老师说，中药一般情况下不需要每天服用，情况稳定以后尽量减少药物的使用，使它保持在一种平衡状态下就可以。这就是《中庸》讲的“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和”，所以古人也有“不服药为中医”之论，讲的就是这个道理。从现代人的角度讲，吃吃停停有助于维持一种合理节奏，不会使得药物越俎代庖代替人体本身的自愈康复能力，同时也能减少肝脏和肾脏的负担，大大提高服药的安全性。 二、 W阿姨，女79岁，老太太之前胃里难过，用的半夏泻心汤加肉桂和柴胡，最近二阳，汗多，而且黏稠，舌红，苔不厚，早上起来头晕，胃里觉得有点刮。包老师用了柴胡桂枝干姜汤原方，“但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，属柴胡桂枝干姜汤。”推测与这一条文有关。柴胡30克，天花粉20克。 三、 W奶奶，女87岁，慢性心衰，木防己汤老姐妹之一。同样安然扛过新冠，阿弥陀佛。最近一段时间的问题是大便不好，三四天拉不出，肚子不胀，没有腹痛，舌苔白。上一次5月4号包老师用了大柴胡加大承气，这一次改用温脾汤原方，相当于“补足了打”。温脾汤原方拆两块，芒硝大黄甘草构成调胃承气汤，攻击客气，缓下；当归人参干姜附子构成主气阵列，相当于补水、补血、激动脾胃和心血管功能。吴奶奶上次来身体各方面都比较好，同时气温环境也还可以，体型也比较壮，针对大便下不来，可以急下之；今天风雨降温天气，既往有心衰病史，所以采用攻补兼施的阵列。 四、 D阿姨，女82岁，亲友陪来。二阳，反复发烧，乏力，萎靡状，不断呻吟。3月1号住院，系统性血管炎，用激素和免疫抑制剂治疗到现在。胃难受，咳嗽，舌红，烧刚退，口不干，面浮肿。有心包积液。手背淤紫一大块，“诶哟，苦头吃死了。”包老师用了竹叶石膏汤原方，同时叮嘱她烧退了就不要吃太多水了。淡竹叶20克，生石膏60克，麦冬30克，姜半夏15克，生晒参15克，炙甘草15克，代煎，每天四百毫升，然后关照她拿回来，先煮碗米汤，然后两包药剪开倒进锅里一起煮，浓缩到一起。这样就相当于完整的竹叶石膏汤了。 看病首先要抓大头，本身竹叶石膏汤放在了“阴阳易差后劳复”当中，跟小柴胡、理中汤、枳实栀子豉汤等放在了一起，可以运用在这个阶段，“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”同时，该患者经过大量激素和免疫抑制剂治疗，可以视为正气亏虚，特别是津液亏损的一个底板，舌红、萎靡、乏力为其征。故而上原方。 五、 Q阿姨，女，六十多岁，具体没看清。反流性食管炎，舌红，苔白但是没有布满整个舌头，口气重，剑突下按之痛，没有振水音，和去年此时相比好很多，因为她老实执行了减少喝水的医嘱。睡眠不太好，缺乏睡意。包老师用黄连汤原方，一治脾胃二调睡眠。屈阿姨去年来的时候用过百合鸡子黄汤等等。值得一提的是他老公。去年这个时候，有天她老伴也一起过来，眼底出血，包老师用了三黄泻心汤原方，叫他回去泡水喝，效果很明显。 六、 Z阿姨，女79岁，胃不好，既往高血压，心脏装过起搏器。性子急，眼有神，拘谨貌，皮肤不干枯有亮度，话很多，方子开好仍要问很多，又跑进来两趟。失眠在吃安定。继续用温胆汤加酸枣仁汤。吃二休一。 七、 Y阿姨，女79岁，高血压，糖尿病，苔黄腻，舌黯淡，对各种指标极其关注，高级知识分子，活在数据当中的理科人。之前用芪五加健步的组合维持良好。每次来包老师都要花时间给她分析数据。最近睡眠不太好，用温胆汤加交泰丸处理一下，自己煎。“现代医学用生命为代价得来的结论是，不要过度控制血糖。以前急诊室有太多老年人过于控制血糖导致低血糖送进来”，“所以你看到你白蛋白等等的稍微高一点，不要急，先等一等，并不是非得要扼杀处理得多少圆满才算好，生命有它自然的规律，并不是以数据为绝对指征。” 古人说“大制不割”，意思是说，天地间自有一种自然而然的造化秩序，并不需要把事情分得那么细、那么规整，反而要带有一种混沌性才会持久和稳定。无独有偶，《圣经》当中也有句话，“你们要静默，要知道我是神。”不能以我们人类自身有限的认知水准去评断大自然尤其是生命背后的真实含义。反而要带有一丝朦胧去感知。 八、 J阿姨，六十多岁，脸色黄，愁眉苦脸，眉头不展，体型中等。主要问题是便秘，肚子胀气。5月5号包老师用了四逆散，柴胡20克，生白芍70克，枳实30克，甘草15克。今天来反馈便秘仍有，两三天一次，肚子胀好转，灼热感好转，睡眠不太好，有肠鸣音，屁多。守方，枳实拆分成枳壳枳实各15克。 九、 Z先生，男36岁，面饱满，高大，有神，戴眼镜，有中气，主要问题是睡觉梦多，夜里两三点会醒一次，然后才会睡踏实，然后容易便秘。胃口可以，吃得下，但是会胀气，予柴胡加龙骨牡蛎汤原方。 十、 W阿姨，女64岁，川字眉，思虑貌，机警干练，前面用了大柴胡加小柴胡加橘枳姜加黄连五味子，反馈说咳嗽好多了，胸口堵好转，晚上口干苦。今予八味解郁汤原方，吃二休一，顺便告诉她，到年纪了有些指标稍微高点不要紧，不要太当回事。 十一、 H女士，女34岁，月经不规则。上次来5月5号，包老师用了温经汤加五苓散加生地黄，也就是合方四物汤。今天来反馈说血块变小，第二天的量缩减了，原先涌出一样，原先大便比较稀，现在不稀了，经前乳房胀减轻。眼睛大，黑眼圈自诉比之前好转。舌嫩红。守方。温经汤补血，何以经量反而受控？跟气血旺了，收摄有力有关，气血衰弱者，砝码不够，收摄无力。乳房胀也一样，虽然没有加疏肝理气之药，但是本钱足了，自然不堵。原本马力不够，气血开不过去。 十二、 Z女士，女45岁，咳嗽，声音哑。穿了件淡紫色衣服，长发，红框眼镜，干练职场风，面黄疲倦貌，摘下口罩有黄褐斑，声音低沉，舌淡红苔腻。大便不畅，但也不黏，痰多，口不渴。月经提前三五天。睡眠过了那个点就会整夜不睡。容易晕车。“觉得自己昏沉，不清醒，晕乎乎的。”包老师用温胆汤加半夏厚朴汤加桔梗，再加真武汤。相当于苓半剂阵列去打痰饮水湿，桔梗甘草负责咽喉，真武汤负责提振阳气。然后告诉她要沉下心来吃一段时间。我个人想，第一步先完成攻邪，解除主要矛盾，后续她的体质调理，桂枝加苓术附汤、柴归汤均有使用可能，相当于扶正。前面说“补足了打”，反过来，有时候要“削薄了补”，“打扫干净屋子再请客”，才补得进去。 十三、 小Z，男23岁，一个病人的侄儿，自诉脸上有粉刺，声线比较细腻，舌苔白腻，面部轮廓壮实，腹诊有鼓音。仔细看看还好，并没有什么粉刺分泌物等等。包老师说这是脾胃不好，用了平胃散原方，苍术陈皮厚朴生姜甘草红枣。“我想先调粉刺”，“粉刺调不好的。只有脾胃好了才会好。”“我是不是内分泌失调？”“你没有内分泌失调，就是皮肤稍微油一点而已——你早上是不是用洗面奶的？”“是的，洗完感觉马上就油了。”“早上不要用洗面奶了，就用清水洗脸。用洗面奶越洗越油，这是报复性的油。就像猪有猪气，人也有人气，皮肤本身有分泌一层油脂保护的功能，结果你去破坏它，它就会加倍分泌这层油脂，所以是代偿反应。所以早上用温水洗脸即可。我已经一年不用洗发水了，照样很好。”说完亮了一下他的秀发。 “你就是湿气重，调理下肠胃就可以。” 关于这个案例，我想到了三件事情： 甲、 古人说，“常有司杀者杀，夫代司杀者杀，是谓代大匠斫，夫代大匠斫者，希有不伤其手矣。”天地间自有一种清净圆满的秩序，将一切归整，可以称之为“道”。其实人也一样，人体本身自有一种修复、调节、趋近于圆满的功能，类似于“道”。以我们人为的标准强行去否定他、干预他、破坏他，往往不会有好的效果，“希有不伤其手矣”，中医是道，顺应这种人体本能，活得更轻松自然，才是我们的本意。 乙、 行医也一样，以道御之，则整个过程行云流水，处方应答“等至严丽如妙花鬘，辩才无碍如水激轮”，不会有太多的凝滞和障碍，不会有太多的扭曲和违心，无往而不利。 《淮南子·诠言训》中有这样一段论述，圆满表达了这种状态： “圣人无思虑，无设储，来者弗迎，去者弗将。人岁东西南北，独立中央。故处众枉之中，不失其直，天下皆流，独不离其坛域。” 面对纷繁复杂的门诊问题，面对层出不穷的奇谈怪论，他不需要刻意去改变或迎合什么，也不需要去认同或反对什么，保持平静，守住内心那个坛场，空明如镜，顺着对面来的那个景象，如实地作出反应和对答。这是我们经方人所应追求的一种状态，也就是道的状态。 丙、 再引申之，有关脸上皮肤油与净，也可以视作人性当中“染污性”与“圣洁性”关系的调和。 人本身是颠倒染污堕落的存在，这是人的本质。正所谓“食色性也”，“爱不重不生娑婆”，无法否认和回避。如果一味掩盖，然后以圣贤自期自许，“存天理灭人欲”，那一定会出问题。 所以人最重要的首先是接受自己，接受自己的平庸与不足，接受自己的无能与脆弱，接受自己最真实的欲望，只有这样，心才会软下来，进而寻找一种至极光明解脱的力量，使自己得到救赎。 烦恼无法被绞杀，无法被消除，烦恼是无所不在、遍布每一个毛孔的业力本能。他只能被转化和提炼，与生命共存。 正所谓“企者不立，跨者不行”，人本身就是污染，靠自己的力量无法获得解脱，只有彻底认清交托给佛，才能坦坦荡荡做好凡夫，安安心心获得解脱。如果这一现实定位出现偏差，动辄以圣贤自期自许，往往容易心灵扭曲，出现报复性的烦恼分泌。 |
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