【原】辩证的尖端就是辨方证

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🎋 【1000天阅读挑战赛】

时间：2023年3月12日

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分享者：青柠檬

分享书籍：《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》

作者：冯世纶　解读 胡希恕

分享章节：第三章　辨太阳病脉证并治下（起128条迄178条）

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【重点摘抄】

🌱256.阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

胡希恕注：本条应读为：下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

胡希恕按：著者以阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病必下利冠之。此和其脉不负以下一段文字，均为附会五行家言，不足取法，故均置之不释。

又前于第214条，谓结实于里，脉不应滑疾（急），故不用大承气汤，而本条脉滑数，何以谓为有宿食而用大承气汤呢？不知此由于伤食而致下利，以其有热，故脉滑数，而并非热实燥结，若真燥结，虽有宿食，脉亦不会滑数，《金匮要略》曰：“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。”可证。

257.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

胡希恕注：病人无明显的表里证，而延续发热七八日不解，虽脉浮数者，亦可适方下之。假设已下，而脉数不解，热仍未除，其人亦当消谷善饥，下后至六七日而不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。

胡希恕按：重感冒，发汗后，高热不退，脉浮数、大便偏干者，多宜下之，尤以小柴胡加大黄石膏汤证和大柴胡加石膏汤证为最常见，下之即解。此证多见，读者试之。

258.若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

胡希恕注：如上所述，假设已下，而脉数不解，若下后而利不止者，利复有热，故必便脓血也。

胡希恕按：邪热内盛，虽依法下之，亦有转为便脓血的协热利者，此当于热利中求之。故未出方。

【我的思考】

 🌱先直译（必要时意译）：

256.阳明少阳合病，肯定会发生腹泻。如果脉象不虚的，这种疾病治疗起来是比较顺利的；如果脉象虚的，治疗起来可能就没那么顺利了。如果下利是因为消化不良，肠道里还存留有宿食，出现脉象滑而数的实象，这是脉与症相符，适宜用大承气汤攻下。

257.病人没有典型的表证和里证，发热已经七八天，虽然脉象浮而数，也可以攻下。如果使用泻下法之后，脉数没有改变，并且消谷善饥，（这是邪不在胃而热合于血分，）到了六七天没有解大便的，说明有瘀血内结，适宜用抵当汤治疗。

258.如果（攻下后）脉数没有改变，而腹泻不止的，这是邪热下迫，肯定会出现协热下利、解脓血便的变症！

让我们结合胡老先生的角度去理解这个条文。

256.胡老先生注解，本条文应读为：“下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”就是说，患者腹泻、脉象滑而数的，说明有宿食，应当用大承气汤攻下。现在阳明少阳合病，邪热盛实，影响胃肠、消化不良，所以见下利！

著者以为阳明病本不会下利，由于木克土，所以反下利，因此说阳明少阳合病必下利，这里跟“其脉不负”以下一段文字，都是五行的概念，不足取法，所以胡老先生置之不释。

257.病人没有明显的发热怕冷的表证，也没有明显的身热汗出不怕冷但是怕热的阳明里证，而且延续发热七八天病没有好转，虽然脉象浮的，也可以用合适的方子攻下。

浮主表但是也主热，虽然脉浮数像表证，像热在表似的，但是实际属于里热已结，可以用下法，这个也属于里热。

如果已经使用下法，而脉数没有改变的，说明热仍然没有去除。热没有退的话肯定会瘀血，瘀血合热会嗜食，患者会消谷善饥。

攻下之后到了六七天没有解大便的，（加上这个人又能吃），这种就不是单纯的里热了，是有瘀血的关系，适宜用抵当汤祛瘀。

重感冒，发汗之后，高热不退，脉象浮而数、大便偏干的，多半适宜用攻下法，尤其是用小柴胡加大黄石膏汤证和大柴胡加石膏汤证比较常见，攻下就会好转。

所以，仲景老师的书，我们还是要好好读，这是通过实践出来的东西，一方面六经八纲要辩，另一方面还要辩方证，比如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等等的区别这是我们要掌握的！如果只是辩六经八纲，没有辩方证，在临床上该下药的时候方药用不对，有时一样治不好病。我们要记住，辩证的尖端就是辨方证！

258.很明显，这一条是承接上一条的。“若脉数不解，而下不止”，不是接着“宜抵当汤”，而是接着上边“可下之”，就是如上所述，假如用下法之后，脉数没有改变。

如果使用下法之后而腹泻不止的，腹泻加上有热，肯定会出现脓血便。

“假令已下”，可以发生两种问题：一种是上条文提的“脉数不解，合热则消谷善饥”，就是嗜食证，嗜食证会多有瘀血，如果六七天还不解大便的，那么肯定有瘀血，应该用抵当汤治疗。另一种情况就是本条文的，假如攻下之后“若脉数不解，而下不止”，这个不是“合热消谷善饥而不大便”，而是下利不止，那么，这是协热痢了，就是热随着泻药下利，所以肯定出现脓血便。

邪热内盛，虽然依法攻下，也有转为脓血便的协热利，这种情况下根据便脓血的方法来治疗，之前已经说过了，所以没有出方。