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有位朋友跟华子说，他服用瑞舒伐他汀后，血糖升高了，想换另外一个他汀再试试，但是换阿托伐他汀、还是换匹伐他汀，他拿不定主意。 华子告诉朋友，他所提及的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀，是他汀类药物中的3个长效他汀。其实如何选择他汀类药物，主要看两点，第一点是降脂强度，第二点是不良反应，在3者中，瑞舒伐他汀与阿托伐他汀的降脂强度高，匹伐他汀的不良反应小。
一、阿托伐他汀为常用选择阿托伐汀他汀使用最高剂量时，可以将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低约55%，为强效他汀。而且阿托伐他汀主要通过肝脏代谢，对肾功能没有要求，相对来说安全性要高一些，所以常作为使用他汀类药物者的初始选择。 不过阿托伐他汀的代谢主要通过CYP3A4酶，这是很多药物的共同代谢通道，所以阿托伐他汀与其他药物发生相互作用较多，在用药期间也不能食用葡萄柚（也称西柚）。如果是基础疾病较多，用药方案复杂的人，使用阿托伐他汀就不是很适宜。
二、瑞舒伐他汀的强度最高瑞舒伐他汀在使用最高剂量时，可以将LDL-C水平降低约63%，是降脂强度最高的他汀。而且瑞舒伐他汀与其他药物发生相互作用较少，用药较多的人使用瑞舒伐他汀较为适宜。 但是中国人对瑞舒伐他汀的耐受性差，在服用相同的剂量时，中国人的药物浓度曲线下面积，是欧美人种的2倍。所以瑞舒伐他汀在外国最高剂量可以用到每天40mg，但在中国最高剂量为每天20mg。 瑞舒伐他汀有少部分需要通过肾脏排泄，肾脏功能不好的人，有可能造成瑞舒伐他汀蓄积，增加不良反应的发生率，所以重度肾功能不全的人，不建议用瑞舒伐他汀。
三、匹伐他汀的不良反应最低匹伐他汀在使用最高剂量时，可以将LDL-C水平降低约47%，为中效他汀。绝大多数的匹伐他汀随粪便排泄，不需要肝药酶代谢，所以基本不与其他药物发生相互作用，有较好的安全性。 他汀类药物有可能影响血糖代谢，会增加新发糖尿病的风险。但在他汀类药物影响血糖的相关研究中，匹伐他汀对血糖的影响最小，所以有潜在糖尿病风险的人，选用匹伐他汀会更适宜。
四、不建议用大剂量他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀，虽然都是强效他汀（可以把LDL-C水平降低50%以上），但实际应用中，并不建议用到最大剂量。因为中国人普遍对他汀耐受性差，用药剂量过大容易出现不良反应，所以一般只用到中等剂量。 中等剂量的强效他汀，所产生的降脂强度就与匹伐他汀相差不大了。如果LDL-C不能达标，可以与胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布等）以及PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗等）进行联合用药。
如果血糖升高，联用降糖药物就可以控制，并不会对健康造成太大影响。相对而言，他汀类药物降低LDL-C，预防心脑血管疾病发生的作用，远比血糖重要得多。 而且每个人对不同他汀的敏感性不一样，服药时不仅要看血糖，还要注意肝功能的影响和肌肉损伤，还有可能出现头晕、腹痛、腹泻等不良反应。如果没有其他不良反应，只是单纯的血糖升高，可以考虑联用降糖药物控制血糖后继续用药。
总结一下，在常用的3个长效他汀中，阿托伐他汀要注意与其他药物的相互作用；瑞舒伐他汀要注意严重肾功能不全者禁用；匹伐他汀降脂强度略低，但适用于有潜在糖尿病风险的人。 |
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