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·阴阳学说作为中医学的理论基础与核心观念，在中医学理论体系中有着极为特殊的重要地位。其最初的理论虽来源于中国传统哲学，但又与中医学的理论与实践有着紧密的结合，至今仍然在中医学中发挥着不可替代的作用。 ·具象思维是中医象思维的初级形式，意象思维为较高层次，当意象思维的内容经过抽象的系统化总结而固化在文化传承中，形成了用于指代人类共同经验的特定符号系统，即为象思维的最高级形式。阴阳即属于系统象思维概念。 阴阳学说对于中医学而言有着极为特殊的意义与地位，其贯穿于中医学理论体系的各个层面，既是中医学构建理论体系所必需的核心观念与基本指导思想，又是中医学进行医疗实践和理论研究的重要工具，同时也参与藏象、经络、病机、治疗、方药、针灸、养生等中医学理论的主要内容组成，此外还是中医学与中国传统文化相互联系的具体体现。然而，由于历史与时代的种种原因，今人不可避免地对于中医阴阳学说产生了一些认识上的模糊与分歧。因此，对阴阳学说的进一步深入研究与澄清，是中医学当前面临的亟待解决的问题之一。 阴阳概念的探讨 不同版本的教科书对阴阳基本概念的表述大同小异。《中医基础理论》（五版）指出：“阴阳，是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括。”规划教材《中医基础理论》则认为：“阴阳是宇宙中相互关联的事物或现象对立双方属性的概括。”前者未提“属性”但强调“某些”，后者强调“属性”但删掉了“某些”，而“对立”则是二者所共同强调的。此后则大篇幅探讨阴阳的交感、对立统一、互根互用、消长变化与相互转化等内容。 诚然，以此模板来解释“阴阳”的概念并没有什么错误，但此说实则更接近于唯物辩证法中对于“矛盾”的论述，这是受到历史时代背景影响的结果，而并不是在中医学的理论构建与历史发展中所体现的“阴阳”的真实含义。在传统文化与中医理论中，古代先贤们所真正重视的，其实正是我们教材中一带而过的阴阳属性，而非其相互关系。矛盾是相对性的，而阴阳则有其绝对性的一面，二者有很大差别，不可混淆。由此，笔者认为，阴阳的概念应该表述为：是对自然界相互关联的事物或现象中某些相对属性的概括。首先，我们应当明确“阴阳”二者不是“矛盾”，用“对立”形容明显并不恰当，改为“相对”更合适；其次，必须强调阴阳指的是事物的属性，并非实体，也绝非关系；此外，还应明确阴阳所指的所有属性，也不是随意属性，而只是对某些具体而特定属性的概括。 对于中医理论研究而言，单纯区分“阴阳”与“矛盾”显然是远远不够的，因为中医学中的阴阳学说虽然来源于中国传统哲学，但又是与中医学的理论与实践紧密结合、相互影响的产物，与通常哲学意义上的阴阳概念有着深刻差别。对于哲学上的阴阳学说而言，是以其阴阳的相对属性，及其对立制约、互根互用、消长转化的规律，来认识与解释天地万物自然现象，探求自然规律的宇宙观与方法论，是中国古代传统哲学的基本纲领。 中医学中的阴阳学说则有所不同，其为中国古代哲学阴阳说与中医学理论相结合的产物，是以阴阳理论来解释人体生命与健康现象，指导诊察疾病、辨识证候，探求养生防治规律的方法论。相较哲学之阴阳，中医之阴阳少了很多哲学思辨的意味，而是更加强调一些与医学相关的特定内容，其对于中医理论体系而言不仅仅是方法论指导的作用，更是直接参与到理论构建与临床实践中。比如，在传统哲学中，阴阳的相互转化是重要的规律，广泛适用于对各种自然现象的解释，而在医学实践中，则几乎可以完全落实为“寒极生热，热极生寒”等一系列具体的病理变化，专门用于解释寒热证候的真假问题。又如，脏腑之阴阳，无论是五脏还是六腑之阴阳，均是与其具体生理功能紧密相关的。如心阳即为心之阳气，具有温养心脏，并激发、振奋和推动心的生理功能；胃阴则为胃的阴液，对胃具有滋润、濡养作用，是维持纳食、化谷生理功能及正常通降的物质基础。二者均有其特定的医学内容，可直接用于指导具体的临床实践。 中医阴阳学说内涵 中医学中阴阳的概念颇为复杂，在不同的地方有着不同的含义与用法。如就人体本身来说，背为阳、腹为阴，表为阳、里为阴，六腑为阳、五脏为阴，气为阳、血为阴；就病证来说，热为阳、寒为阴，实为阳、虚为阴；病机上则有“重阳必阴”“重阴必阳”；健康时曰“阴平阳秘，精神乃治”，死亡则是“阴阳离决，精气乃绝”等。总之“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，是天地万物之至理。 然而，阴阳之说虽广，但具体到临床实践中仍有迹可循，归纳起来主要有以下四个方面的内容：其一，阴阳是无形之气与有形之质的抽象表述，如气与血、卫与营、脏与腑、清与浊、阳气与阴精等；其二，阴阳代表了事物不同的特性，包括寒热、水火、虚实、上下等；其三，阴阳是对形神关系的代称，如“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”；其四，阴阳通过“四时”的概念与五行联系在一起，如“春夏养阳，秋冬养阴”等。四种用法交错使用，其中第一种最为重要，后世无数重要的思想都是以此为基础发展起来的。 人体阴阳 在中医学理论中，阴阳学说对人体的部位、脏腑、经络、形气等的阴阳属性都作了具体划分。如人体的上半身为阳，下半身属阴；体表属阳，体内属阴；体表的背部属阳，腹部属阴；四肢外侧为阳，内侧为阴等。然而，中医对人体阴阳的认识，最为重要的是三个层次的内容： 阴阳与气血人体“阴阳”的第一个层次是全身之阴阳，包括多方面内容，如形与神、阴精与阳气等，而其中以“气血”为阴阳最具临床价值，理论也最为完善者。气与血是人体内的两大类基本物质，在人体生命活动中占有重要地位，是人体阴阳之基础。气与血都是人身精气所化，相对而言，则气属阳、血属阴，具有互根互用的关系。气与血的虚实盛衰关系到人体健康的根本所在。气血作为人体阴阳之基础，其重要性固然不言而喻，而其相互之间也是相辅相成、紧密联系的，二者互根互用，密不可分。气有推动、激发、固摄等作用，是血液生成和运行的动力；血有营养、滋润等作用，是气化生的基础和载体，因而有“气为血之帅，血为气之母”之说。而由于脾为气血生化之源，因此，若气血为病，则当以治脾为要。 阴阳与脏腑人体“阴阳”的第二个层次是脏腑与经络之阴阳。其中经络之阴阳属性较为简单，是依据脏腑阴阳属性而划分的，而脏腑之阴阳则相对较复杂。在中医学中，人体脏腑之阴阳大致有三种划分方法：在脏腑之间以脏为阴、腑为阳；在五脏之中有“一水二火”（肝、心为阳，肾为阴）、“二阳三阴”（肺、心为阳，肝、脾、肾为阴）等；在各脏腑内部也可划分阴阳属性。经络之阴阳主要指手足三阴三阳经构成的十二正经，以及对奇经八脉的阴阳划分。在金元之前的藏象学理论体系内，论及五脏阴阳属性时，主要是在五脏之间分阴阳，即如《内经》中的“一水二火”（肝、心为阳，肾为阴）、“二阳三阴”（肺、心为阳，肝、脾、肾为阴）之类的内容。在金元之后至明清时期，中医学逐渐发展，除一脏腑之内在区分阳气与阴血（如心阴、心阳，肾阴、肾阳之类）外，还将之与盛衰虚实结合起来运用到临床中。同一脏腑之内阴阳划分的方法，实质上就是对各脏腑所具有的生理功能作一划分。一般“阴”指的是脏腑有形的物质基础，具有消极的、静态的生理功能，而“阳”则是无形的脏腑之气，表现出各种积极的、动态的生理功能，两者互根互用，可相互转化，共同维持着脏腑生理功能的运转。此外，关于脏腑阴阳，还有两个问题比较特殊。首先是肾脏，肾阴、肾阳虽也常见而均衡，但同时却又具有全身阴阳之根本的性质，是超越其余四脏的更高层次的存在。 另一个问题是关于胃，六腑之中只有胃腑被划分出胃阴与胃阳，其余诸腑均被含糊带过。与脏腑阴阳属性有关的一个重要理论是脏腑阴阳升降学说，这是五脏之间存在的一种非常重要的关系，主要包括三个相互关联的部分，即脾升胃降、肝升肺降与肾升心降（即“心肾相交”）。脾升胃降是指脾主升清与胃主降浊的功能，“脾以升为用，胃以降为和”，这是对脾胃生理特性的一种高度概括。升清与降浊的功能共同维持着脾胃运化功能的正常，令气血生化得到保障。肝升肺降的理论则源于《内经》“肝生于左，肺藏于右”之说，而发展为“肝升肺降”的理论。肝升肺降，相反相成，维持人体气机的调畅，因此，肝与左，肺与右，是代表着全身阴阳、气血升降之通道。“心肾相交”即肾升心降的理论，是效法易学理论而创立的。人体在生理上，位于上的心火下降于肾，以助肾阳，使肾水不寒；而居于下之肾水则上济于心，以滋心阴，使心火不亢。如此，使心肾协调，故称之为“心肾相交”，或水火既济。而其中之“心阴”与“肾阳”又作为“阳中之阴”与“阴中之阳”而成为心肾升降的动力，在心肾相交中起了重要作用。在清代以后，脾升胃降、肝升肺降与心肾相交三个理论间联系紧密，相互连通，三者结合起来构成了一个完整的脏腑升降模型。其中心火、肾水分居上下，心火下降，肾水上济，肝肺左升右降，中间脾升胃降的小循环为枢纽。脾之所以升，肝辅之也；肺气降，胃气亦随之降也。三者间既相互独立又紧密联系，共同维持人体的各种正常生理活动。 真阴与真阳人体“阴阳”的第三个层次，也是最为根本的，是人体的真阴、真阳。其在某种程度上又与肾阴、肾阳的概念重合，与元气、命门等其他理论也高度相关。真阴、真阳又称元阴、元阳，为先天元气所化之人体阴阳的根本。关于真阴、真阳所处的部位有三种理论。第一种理论以心阴与肾阳为真阴、真阳，这一理论主要由心肾相交的理论发展而来；第二种理论认为真阴、真阳乃命门之先天元气所化，先五脏而生，是超越五脏阴阳之上的更为根本的存在；第三种理论，即以肾阴、肾阳来代替先天之真阴、真阳。后两种理论从本质上讲其实并无太大区别，因为肾脏与命门关系密切，难以截然分开，在临床上往往都是通过治疗肾脏来解决命门的问题。医家调理真阴、真阳时，莫不以补肾为宗，以肾阴、肾阳来代替先天之真阴、真阳也就成了约定俗成的医家共识。在中医学中，真阴、真阳有多个不同的名称。受易学思想影响，明代医家往往喜欢以水火代称阴阳，故称“先天水火”，此处之“水火”与五行并无关系，而指的正是藏于命门当中、由先天元气所化之真阴、真阳。这种先天阴阳的思想与元气理论相结合，就成为“元（真）阴”与“元（真）阳”的概念，而由于“阴精”与“阳气”相对，故又称“元（真）精”与“元（真）气”。 证候阴阳 在疾病与辨证范畴内，阴阳理论同样指导着对疾病的阴阳属性的辨别，即阴阳辨证。《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在中医学中，对于疾病阴阳属性的划分通常具有两种不同的含义：一方面，中医学多以阴阳辨证统摄其他如表里、寒热、虚实等辨证方法，即表为阳、里为阴，热为阳、寒为阴，实为阳、虚为阴等，故将里证、寒证、虚证统称为阴证，而将表证、热证、实证统称为阳证，从而使阴证与阳证成为中医辨证论治的总纲领；而另一方面，中医学又通常将具有正气虚弱或阴寒内盛等特征的病证称为阴证；将具有功能亢进或实热内盛等特征的病证称为阳证，从而又使阴阳辨证成为可直接用于临床的一种辨证方法。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》曰：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已……至于病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳；寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴。寒邪客表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳。寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阳。而真阴、真阳之别，则又不同。假如脉数无力，虚火时炎，口燥唇焦，内热便结，气逆上冲，此真阴不足也；假如脉大无力，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，饮食不化，此真阳不足也。” 气味阴阳 气味是传统中药药性理论的重要内容之一，包括四气与五味。气味阴阳是以阴阳的象思维模式认识药物功效、划分药物气味的阴阳属性。气指寒、热、温、凉四气，其中寒、凉属阴，热、温属阳；味指酸、苦、甘、辛、咸五味，辛、甘为阳，酸、苦、咸为阴。气与味相比，气为阳、味为阴。四气乃天之阴阳，由天生，故随四季而变化；五味乃地之阴阳，由地出，故随五行所属而有别。四气五味是在象思维模式下对中药性能的认识。任何疾病的发生都是致病邪气作用于人体引起机体正邪交争，从而导致阴阳气血偏盛偏衰的结果。本草的治病原理即是借草木金石阴阳之偏性来纠正人体阴阳之偏性，使偏盛或偏衰的阴阳气血重新恢复相对平衡。 象思维与阴阳 象思维是中国传统思维方式的基础与核心，中医学理论体系同样也是依据象思维的方法而建立起来的。“象”是中国传统文化中所特有的一种观念，是指不依赖严格的概念定义与语言逻辑的限定，而是通过指代和意会的方式来实现相互理解与交流的共同经验，这些共同经验往往在长期的历史演变过程中经过了抽象的系统化总结，从而成为固化在文化传承中的特定符号系统。 具体到中医学，可以将中医中所涉及的象思维大致分为具象思维、意象思维、系统象思维三类。象思维较为初级的形式是具象思维，通常都是由日常生产生活中常见的场景与现象出发，而获得解决医学问题的灵感。具象思维在中医学临床实践过程中较为实用，而随着一些具体治法或方药的流传，也逐步积淀在中医理论当中。如治法理论中的提壶揭盖、增水行舟等，又如药性理论中核桃补脑、瓜蒂安胎等，再如脉象理论中的鱼翔、釜沸、弹石、解索等均属此类。象思维较高的层次则为意象思维，指用某种具体的形象的东西来说明某种抽象的观念或原则，从而使抽象观念更加易于把握与运用的一类思维活动，这是一种由具体到抽象的飞跃。如肝属木，即是以植物生长来象征肝具有主生发、主疏泄、喜条达等功能与特性。这在中医学理论中更为常见，几乎所有的中医理论都涉及意象的象征，主要运用象思维中“取象比类”的方法。当意象思维的内容经过抽象的系统化总结而固化在文化传承中，形成了用于指代人类共同经验的特定符号系统，即为象思维的最高级形式，成为理解与解释天地万物规律的重要理论工具。如中医学理论中阴阳、五行与精气神理论等，均属此类。 中医学理论所涉及的象虽然众多，但究其根本，则阴阳、五行与精气神三者，实为构建中医学理论体系之根基。阴阳、五行与精气神三者，恰好构成了一个三维理论框架。古人正是依据这一理论框架，将临床实践中总结出的医学知识，通过系统象思维的方法，提炼并改造为适合理论形式，然后按照理论的来源、特征与形式的不同，分门别类依次填充到这一理论框架当中。中医理论虽多，其实也不过是这三大象系统与中医学的临床实践经验相结合的产物，以及彼此之间相互组合变化的结果。如脏腑理论，即是首先根据阴阳学说将人体的内脏系统划分为脏和腑两大类，而后又根据五行学说将之进一步划分为五脏与六腑，最后则根据阴阳与五行所代表的属性，将各种生理功能分门别类纳入相应的脏腑当中。又如中药的性味理论，同样是首先将药性依据阴阳理论划分为寒、热、温、凉四性，而后又依照五行理论将药味分为酸、苦、甘、辛、咸五味，再进一步则根据药物的实际功用逐一分辨其具体的性味属性。这也是系统象思维的一个典型例证。 《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”《素问·阴阳离合论》曰：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”阴阳学说作为中医学的理论基础与核心观念，在中医学理论体系中有着极为特殊的重要地位。其最初的理论虽来源于中国传统哲学，但又与中医学的理论与实践有着紧密的结合，至今仍然在中医学中发挥着不可替代的作用。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2022年1月第28卷第1期） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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