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不孕症系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居12个月而未受孕的一种病症。据统计，近年来我国不孕症的发病率约为7%～10%，且呈逐年递增之势。中医认为胎孕可成的关键在于“精血充盛”“血能媾精胎孕乃成”，无论男女，都需充养精血，所谓“治先天当求精血之属，培后天当参谷食之方”。 岐黄学者战丽彬是辽宁中医药大学教授、主任医师，长期从事中西医结合临床、教学，在妇科不孕症等疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。战丽彬治疗不孕症，总以健脾气、滋肾精为则，亦常常强调肝。 战丽彬认为肝脏对于女子，有着不同于男子的特殊意义，尤其在育龄妇女的生理功能及病理变化中，肝脏具有肾无法替代的地位。一者，现代社会背景下的女性，焦虑、紧张、抑郁、躁烦、思虑重等不良情绪普遍存在，因此治疗不孕症时，需时刻考虑情志因素的影响。研究表明，情志因素在不孕症的发病中占据重要比例，不孕症患者中有焦虑倾向的占25%～32%，有抑郁倾向占11%～25%，且不孕症患者多存在敏感、孤立感、抑郁、负罪心理等消极心理。这一切都提示着“治肝”在现代不孕症治疗中的重要性。二者，肝主疏泄、主藏血的功能，在不孕症的治疗中，起着调控的核心地位，且肝肾同源，肝与冲任在功能及经脉循行上都有着密切的关联。故在治疗不孕症时，需时刻考虑治肝。 分型辨治 战丽彬治疗不孕症临床经验丰富，总结其多年临证经验，可将不孕症之病机分为虚实两端。虚者肝肾不足、气血亏虚，实者气滞血瘀、痰浊阻滞、阴寒内盛。临床所见多为虚实夹杂，故治疗上或理气活血或化痰祛浊或温宫散寒，常需兼顾调补肝、脾、肾以固本培元。 气滞血瘀 症见情绪郁结、善太息、经前乳房胀痛、痛经、经期血块、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉弦细或涩滞等，可见子宫内膜异位症、输卵管阻塞等，治宜调畅气机、活血化瘀。肝藏血，喜条达而主气机疏泄，推动、调节血液在脉管的正常运行。肝失条达，疏泄失常，气机郁滞，进而影响血液的疏泄节律和正常运行，造成脉络瘀阻、冲任不调，导致月经不得以时下，甚或不孕。《济阴纲目》曰“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻”。战丽彬深以为然，临证善用疏肝理气之品，多以开郁种玉汤加减，联合川楝子、郁金等调畅气机、疏肝健脾。尤善用牡丹皮、栀子清肝经气、血分之郁热，气机不畅致病者，多有郁热。若兼血瘀，合少腹逐瘀汤加减，加桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀；因瘀出血者，加炒蒲黄、炒五灵脂、小蓟等，以活血止血。战丽彬临床发现，常有患者感双侧头颅疼痛，或跳痛、或闷痛、或麻木、或环耳、抑或兼耳鸣，从肝治之，多效。 女子不孕，非单一病因，多存在肾精亏损、气虚不充等虚症，故不可独专其一，需虚实兼顾。肾气亏虚明显者，补充肾气兼顾滋养肾阴，以阴中求阳；肾精虚损明显者，滋养肾精兼顾补充肾气，以阳中求阴。治以五子衍宗丸加鹿角霜、阿胶、龟甲、淫羊藿、杜仲等补肾养肝，资先天精血之亏；胎元饮合四君子汤加减健脾益气，养后天气血不足；夹瘀者合失笑散或少腹逐瘀汤；血虚甚者，予当归补血汤补血活血；腰膝酸软重者，加桑寄生、狗脊强腰膝、固肾气。 痰瘀阻络 多有情志不畅、脾虚不化病史，或体型肥胖、嗜食肥甘厚味。症见体型肥胖、喜食肥甘厚味、乏力身重、餐后易睡，或兼畏寒、便溏、食冷腹痛，或兼口渴不喜多饮，可见子宫内膜增厚、多囊卵巢综合征等，治宜疏肝健脾、祛痰化浊。《丹溪心法·子嗣》曰：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”战丽彬常言“肥人不易受孕”，肥人多痰湿，痰湿阻滞气机，闭塞子宫，而致不孕。临床见肥人不孕者，战丽彬善用启宫丸加减，并重用茯苓（可用至50g）、陈皮、半夏以健脾理气化痰，佐以小茴香（5～10g）温中驱寒以助运中焦。临床所见脾虚者，多存在肝火偏亢的病理基础，长期肝木偏亢，乘克脾土，而导致脾虚不化，痰湿内停。故常兼治肝，意在抑木扶土。 阴寒内盛 症见小腹冷痛，经期尤甚，得热则缓，畏寒肢冷，腰膝酸软，或腰痛如折，此当责之阴寒内生，胞宫失于温煦，治宜温肾助阳、温宫散寒。《傅青主女科·种子门》载：“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气……胞胎寒之极乎。”言宫寒需责之肾阳不足、感受寒邪、饮食失调、久居阴冷。中医认为肾阳不足，胞宫失于温煦，或外感寒邪，直入厥阴，阴寒内盛，不能触发氤氲乐育之气以摄精成孕。战丽彬常言现代人不善养生，喜食冷饮、不着厚衣，阳气久耗，寒邪内生，而致宫寒，常以温肾丸合五子衍宗丸加减，善用小茴香、桂枝祛少阴阴寒。寒凝血瘀者，加少腹逐瘀汤以活血化瘀、温经止痛。肝肾同源，即使无情绪因素，调肝养血以滋先天，亦可助肾阳，常以山萸肉、枸杞子、白芍滋肝阴、养肝血以助先天。 典型医案 王某，女，35岁，2013年5月20日初诊。诉未避孕正常夫妻生活2年，始终未孕。月经量少色暗，有血块，经前乳房胀痛，经期小腹坠痛，腰酸。2010年2月怀孕，2个月后小产，于当地医院行清宫术示胚胎发育异常，化验示孕酮5.6nmol/L。平素性急易怒，尤其小产后，情绪难控，易哭易恼。小产后至今，疲乏倦怠，睡眠欠佳，眠浅易醒，多梦，醒后难以复睡，小便可，大便时成形时不成形，质不黏，每天3～4次，排便不尽感。舌红、苔薄白，脉沉细数。 诊断：断续（西医称为继发性不孕症）。 治法：补气养血，滋养肝肾。 方药：生黄芪、菟丝子各30g，党参、川楝子各25g，炒白术、牡丹皮、女贞子、沙苑子、枸杞子各20g，熟地黄、香附、炙甘草各15g，茯苓、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各50g，山药、栀子、郁金、淫羊藿、当归各10g。15剂，每天1剂，水煎分3次服用。 7月18日二诊：诉体力明显好转，眠转佳，大便成形，排便次数减少，情绪良好，余症状同前。舌暗红、苔薄，脉沉细。 初诊方加山萸肉15g，龟板10g，炒酸枣仁20g，红花10g，以增益肾精、助睡眠、助血行之效，考虑体力恢复明显，调整生黄芪用量为15g，余同前，用法同前。 8月5日三诊：诉体力、睡眠继续好转，大便成形，2天1次，便畅，情绪可。月经量少，色鲜红，无血块，无经前乳胀、经期小腹坠痛及腰酸。舌红苔薄，脉弦细。 二诊方加巴戟天、锁阳、陈皮、紫苏梗各10g，用法同前。 回访患者诉末次就诊后2月余怀孕，后产1女，体健。 按 本案患者孕1流1，流产原因为胎停，孕酮低，提示患者存肾气不足的基础病机。小产后恢复不佳便继续工作操劳，乏力、腰酸持续2年有余，肾气、阴精耗伤日久，母病及子，而致肝肾亏虚，气虚血少。患者情绪难控、易哭易恼，虽未提及，但可窥知生子压力大，情志抑郁不舒，大便时干时稀，日行数次亦是实证。长期肝郁不舒，必然脾虚不化，且小产后恢复不佳，肝、脾、肾俱病，呈现病例中上述诸症。气虚血少，冲任不足，血海充盈不佳，则月经量少；肾气、肾精耗伤，不能强健筋骨，故腰膝酸软，经期甚；肝肾不足，精亏血少，心神失于濡养，且患者小产后情志郁闷，郁热内扰，使阳不入阴，阴虚不能敛阳，故出现眠浅易醒，失眠多梦，醒后难以复眠。舌脉为肝肾阴虚兼虚热之象，故初诊以补气养血、滋养肝肾为法，以开郁种玉汤加减，联合川楝子、郁金等调畅气机，解郁透热，黄芪、党参益气健脾；以菟丝子、沙苑子、女贞子补益肾精，淫羊藿补肾壮阳，喻“阳中求阴”，共奏固本之效。该患者平素情绪易怒，脉细数，战丽彬常言气机不畅致病者，多有郁热，善用牡丹皮、栀子清肝经气、血分之郁热，佐以熟地黄、枸杞子，滋肝肾之阴，一者助肾精，一者因肝体阴而用阳，以助肝气之调达。又以山药平补脾肾之气，生龙骨、生牡蛎重镇安神，调理睡眠。二诊患者体力、睡眠、情绪、大便较前明显缓解，表证逐渐改善，故继续加大补益肝肾，增固本调经之效，初诊方加山萸肉、龟板、炒酸枣仁、红花治疗。三诊患者症状持续缓解，守方继服，略增温肾阳之品，以求温煦诸阴。（岳晓青 山东省禹城市人民医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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