消化系统-【胰腺】的病理标本检查及取材规范

一、胰十二指肠切除术

检查与核对

处理标本前要先核对病人的姓名、病理号和申请单号确保标本和申请单是同一个患者。检查标本共有几份，每一份与临床所填的病理申请单是否符合。如有不符，及时联系临床医师共同核对。

观察与描述

Whipple 术式(胰十二指肠切除术)为一种用于头、十二指肠、胆总管远端、Vater 壶腹肿瘤的常规手术。一般可以将它们分为两类:胰头癌和壶腹癌 (包括所有主要病变位于壶腹部的肿瘤如胆管癌、胰管癌、十二指肠乳头癌)。这些标本包含四个基本组分:部分胃、十二指肠、胆管、胰腺。新鲜标本时处理最好。沿胃大弯侧、通过门前壁及十二指肠胰腺对侧打开胃及十二指肠。观察胃及十二指肠黏膜面是否正常，十二指肠乳头是否受累。记录各种尺寸，包括胃(胃大弯和小弯长、近端切缘周长)，十二指肠 (长、直径)，胰头大小，胆总管不同节段的周径。

确定胰腺断端、钩突和腹膜后软组织切缘，并标记。

找到胆总管，沿胆总管向壶腹方向插入探针。沿胆总管自胰腺后方打开胰腺及十二指肠大乳头，观察胆总管黏膜面是否光滑，有无狭窄及黏膜僵硬区，测量其周径及厚度;观察大乳头，检查是否有肿物，如有肿物，检查其与十二指肠、壶腹、胆总管、胰腺实质及周围脂肪组织的关系。垂直于胆总管书页状切开胰腺，每片间隔 3mm，注意不要完全切断距离大乳头 1cm 内不要垂直切开。观察胰腺切面有无肿瘤及钙化，确定肿瘤发生部位 (如壶腹、壶腹周、胆管、胰管或胰头)并拍照，观察肿瘤浸润情况，有无侵犯胆管、肠壁及胰周脂肪组织，周围的胰腺小叶是否清晰。如癌在壶腹部则胆总管扩张，打开胆总管后，在壶腹部可看到肿瘤，注意其与胆总管、肠管及胰腺的关系

描述肿瘤，首先是判断囊性、实性还是囊实性。囊性肿瘤是否有附壁结节，囊壁是否光滑，囊内是否有乳头状突起囊内容物是浆液还是黏液，囊肿是否与胰腺导管系统相连实性肿瘤的描述包括大小，颜色，质地，有无纤维化、结节脂肪坏死、囊性变等各方面特点，及其与周围解剖结构的关系，与切缘的距离;胆管或胰管是否有梗阻、是否扩张、是否有结石;其余胰腺实质，包括颜色、有无囊性变等。淋巴结对分期和预后具有重要意义，新鲜标本找淋巴结相对比较容易。除了临床分别送检的各部位淋巴结外，在Whipple 标本上我们还需要找以下几组淋巴结:胃大弯侧、小弯侧、十二指肠周及胰腺周围。把各部位的脂肪组织剔除下来，仔细寻找淋巴结，淋巴结的数量一般要在 5 枚以上。直径在1cm 以下的淋巴结要全部取材，直径1cm 以上，如在切面上看到有质硬的灰白结节，可以确定有转移癌时，仅取 1块即可，如无明确的转移癌，全部包埋。

将找完淋巴结的标本充分置于 10%中性福尔马林缓冲液中固定过夜，第二天取材。

新鲜标本取材和冻存标本描述、拍照后，置于固定液前，适当留取新鲜组织，

包括癌、癌旁和正常胰腺。癌:根据肿物大小，取肿物 1~2 块。癌旁:距离肿物最近的大体正常的胰腺组织，1~2 块。正常:距离肿物2cm 以外的大体正常胰腺组织，1~2块上述新鲜组织切成直径5mm 的组织块，装冻存管，并标记。放入液氮中迅速冷冻，然后转入 -80C冰箱长期保存。

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取材

胰腺标本固定过夜后第二天取材。

肿瘤主体位于胰腺及胰腺内胆总管时，沿第一天书页状切开的切面切开，找到肿瘤最大，距离腹膜后切缘最近的切面取出来，平铺在取材台上，该切面需包括胰腺、部分十二指肠、胆总管和胰管及腹膜后切缘，拍照，然后根据包埋盒的大小分开该切面并装进取材盒，这种取材方法涵盖了肿瘤腹膜后切缘、肿瘤与周围器官如十二指肠、胆总管及周围脂肪组织的关系。至少取材2 片。

肿瘤主体局限在壶腹部时，取材方法不同于胰腺癌。距离壶腹部 1cm 内的胆总管不垂直切开，而是锥型切开，每片组织上均可见到十二指肠黏膜、壶腹部、胆总管黏膜及少许胰腺组织。锥型切开的每一片均全部取材。

取材时要注意 5 个断端:十二指肠、胰腺、胆总管、胃断端及腹膜后切缘。胰腺切缘是外科医师切除胰腺时离断腺的部位，可以见到胰管。取材时垂直胰管切下 2mm 的一片胰腺，临床离断面朝下全部包埋。胃近端、十二指肠远端，取垂直切缘。胰腺 Whipple 手术标本腹膜后切缘的定义为胰头后方，肠系膜上动脉背面和两侧的胰周脂肪组织。我们不推荐单独取材腹膜后切缘。如上面的取材方法，腹膜后切缘已经包含，也不需要单独取材。

报告格式及内容

首先确定肿瘤的具体部位，是胰腺内，壶腹部还是胆管内。我们不推荐壶腹周围癌这个概念，如肿瘤较大，不能确定是在以上哪个部位内，就定位在胰腺内。报告内应包括肿瘤组织学类型与分级，侵犯范围，与胆管、胰腺、胰周脂肪肠壁等结构的关系，各切缘情况，淋巴结情况。

示例

切除部分胃、十二指肠及部分胰腺，胃大弯长 8cm，小弯长4cm，十二指肠长18cm，周径4~5cm，部分胰腺大小5cm x4cm x3cm，沿胃大弯及十二指肠乳头对侧打开胃及小肠，黏膜面未见特殊，自胆管切缘打开胆总管达十二指肠乳头，胆管长 4cm，周径0.2~0.4cm，黏膜面未见特殊，垂直于胆总管书页状切开胰腺，距胆管断端2cm 胰腺内可见灰白质硬区，大小2cm x2m x 1cm，肉眼见侵及胰周脂肪，未侵及腹膜后切缘。胃大弯侧、小弯侧、肠周脂肪组织中、胰周脂肪组织中各找到淋巴结样组织数枚，直径0.2~2cm。

胰腺中分化腺癌，侵及胰周脂肪组织，未侵及胆管及肠壁，未累及腹膜后切缘，胃、小肠、胰腺、胆管断端未见癌淋巴结未见转移癌 (胃大弯 0/5，胃小弯0/6，胰腺周 0/10小肠周0/8)。

二、远端胰腺切除术

观察与固定

1.认清远、近切缘，一般远端附脾组织，测量胰腺组织大小。

2.垂直于胰腺长轴以2~3mm 的厚度书页状切开，检查切面胰腺内有无病变，如有肿瘤，观察有无侵犯胰周。

3.将标本充分置于10%中性福尔马林缓冲液中固定过夜。

取材

取远近切缘，取有病变的区域并取与周围组织的关系在胰周组织中找淋巴结。

报告格式及内容

肿瘤组织学类型与分级，与胰周脂肪等结构的关系，各切缘情况，淋巴结情况。

示例

切除胰体尾组织，大小约 10cm x 3cm x3cm，书页状切开胰腺，距胰腺断端2cm可见一灰白结节，大小3cm x 2cmx2cm，质硬，与周围组织界不清，肉眼见累及胰周脂肪组织余切面小叶状，未见特殊。胰周脂肪中找到淋巴结组织数枚，直径0.2~0.4cm。

胰腺中分化腺癌，侵及胰周脂肪组织，胰腺断端未见癌淋巴结未见转移癌。

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