近期发布的美国癌症联合委员会（AJCC）第8版壶腹部癌分期系统在T分期和N分期上进行了较大的修订。T分期明确量化了壶腹部癌侵犯周围组织的范围，N分期则根据淋巴结转移数目分为N1和N2。从而对于病理学取材及报告的规范提出了更高的要求。为进行准确分级，病理学标本取材前需将壶腹部解剖结构进行充分的暴露和固定，取材时须要垂直于壶腹部黏膜，沿胆总管走向，做间隔0.5 cm的剖开，确保壶腹部黏膜、胰腺及十二指肠肠壁在同一蜡块上，才可清楚观察到肿瘤的浸润深度，从而进行准确分级。淋巴结数量要达到12枚。病理学报告中应该包括以下内容：标本类型及大体改变、肿瘤大小、分化程度、组织亚型、浸润范围、切缘情况、淋巴结情况、血管及淋巴管的侵犯以及必要的特殊检查结果。AJCC第8版分期系统相较于第7版，分期更细，定义更为清晰，判断标准更突出可测量的客观性指标。
作者单位：浙江大学附属第二医院病理科 浙江省胰腺病研究重点实验室 浙江省胰腺癌综合诊治科技创新团队（2013TD06），浙江杭州310009
通信作者：魏树梅，E-mail：autumn200327@aliyun.com
壶腹部癌占消化道肿瘤的0.5%，其发病率低于胰腺癌、胆囊癌和肝外胆管癌［1］。由于病例数较少，以及其解剖结构、组织形态的复杂性，壶腹部癌的分期一直是病理学取材及诊断报告中较复杂的一种。随着对壶腹部癌病例的积累和研究的深入，美国癌症联合委员会（AJCC）第8版壶腹部癌分期系统进行了较大幅度的改动和更为详细的定义，从而对病理学取材和诊断报告的规范化也提出了更高的要求。
AJCC第8版壶腹部癌分期系统的主要变化包括以下几方面：（1）T1分期进一步细分为T1a和T1b。第7版TNM分期中T1定义为肿瘤局限于壶腹部或Oddi括约肌。第8版TNM分期中T1分期明确分为两期：T1a为肿瘤局限于Vater壶腹或Oddi括约肌；T1b为肿瘤超越Oddi括约肌和（或）达十二指肠黏膜下层。（2）T2分期定义为肿瘤侵犯十二指肠固有肌层。第7版分期中定义为侵犯十二指肠壁，比较笼统。第8版分期中则明确指出侵犯十二指肠的固有肌层。（3）T3分期进一步细分为T3a和T3b。第7版分期中T3定义为侵犯胰腺组织。第8版中对侵犯的范围进行量化，分为T3a和T3b。T3a定义为肿瘤侵犯胰腺的深度≤0.5 cm；T3b定义为肿瘤侵犯胰腺深度＞0.5 cm，或侵犯胰腺周围组织，或侵犯十二指肠周围组织，或侵犯十二指肠浆膜层（但是未侵犯腹腔干或肠系膜上动脉）。（4）T4重新定义，和胰腺外分泌肿瘤的T4分期一致。第7版分期中T4定义为侵犯胰腺周围软组织，或侵犯除胰腺外的其他临近器官和结构。第8版分期中T4定义为无论肿瘤大小，侵犯肠系膜上动脉、腹腔干和（或）肝总动脉。（5）N分期进一步细分为N1和N2。第7版分期中有淋巴结转移即为N1分期。第8版分期中进一步分为N1和N2：N1定义为1～3枚淋巴结转移；N2定义为≥4枚淋巴结转移。
壶腹部的定义是指距离十二指肠乳头1.5 cm以内的范围，解剖结构上壶腹部包含胆总管末端和主胰管汇合形成的胆胰管结合部及Oddi括约肌，斜穿十二指肠壁并以十二指肠乳头开口于十二指肠肠腔，组织学模式图可清晰显示各层次结构关系（图1）。
壶腹部癌分为壶腹内癌、壶腹周围十二指肠癌以及混合型3种类型［2］。取材时需要对标本进行仔细观察，精确描述肿瘤的起源部位。胰头癌、十二指肠癌、远端胆管癌累及壶腹部与壶腹部原发肿瘤（直径＞4 cm）常难以分清，这时就需要对标本进行仔细观察，描述肿瘤的中心位置并评估壶腹部黏膜是否受累将有助于确定肿瘤的起源，应该尽量避免使用“壶腹部周围癌”的概念。
基于第7版TNM分期的存活率分析发现，T2分期病人的预后甚至好于部分T1分期［3］，因此，在第8版中对于T分期进行了更为详细的划分。尽管肿瘤的总体大小不作为TNM分期的因素，但是其对于周围组织的侵犯范围提出了量化的要求。因此，第8版TNM分期对壶腹部癌取材前的处理和取材提出更高的要求。
取材前标本处理：胰腺壶腹部肿瘤位置深在，常引起胆总管梗阻并扩张，为能够精确地测量，首先必须对标本进行充分的暴露和固定（可在手术室完成）。送检标本须沿着胰腺对侧打开十二指肠，在探针引导下，沿胰腺后侧打开胆总管直到十二指肠乳头处，充分暴露十二指肠乳头、Oddi括约肌和胰腺头部，为方便固定，可切断胃侧及部分远端的十二指肠，将剩余标本用大头针沿胃壁及十二指肠壁固定标本于白色橡皮板上，以使胆总管、胰腺和十二指肠乳头充分展开，4℃过夜（图2）。
取材：须要垂直于壶腹部黏膜，沿胆总管走向，做间隔0.5 cm的剖开，确保壶腹部黏膜、胰腺及十二指肠肠壁在同一块蜡块上（图3）。这样可以清楚观察到肿瘤和Oddi括约肌、胰腺、十二指肠的关系，可以进行胰腺侵犯深度的测量，以便能进行准确的分级。对于发生于壶腹部乳头的肿瘤，若没有侵犯十二指肠固有肌层，则被定义为T1a。需要注意的是胰腺组织可以异位到十二指肠或壶腹部，此时不能算作真正的胰腺浸润，不能划分为T3。
淋巴结取材：区域淋巴结转移显著影响病人的生存期。有淋巴结转移的病人5年存活率从63%下降至40%，有≥4枚淋巴结转移的病人生存期显著缩短［4］。为精确进行分级，胰腺周围的淋巴结要求全部取材，壶腹部手术为胰头切除标本，取材时更要仔细检查No.13和No.17淋巴结位置（见图4），取材淋巴结的数量不少于12枚。淋巴结不需要进行分组，但是对于另送的淋巴结标本需要单独报告。如果切除的淋巴结均为阴性，且数量达不到12枚，这时还是应划分为pN0分期。另外，肿瘤的大小、淋巴管及血管侵犯、神经周围侵犯等并不决定TNM分期，但是具有一定的预后指导意义［5］，因此，在病理学取材及镜下观察时也需要认真测量及观察。
病理学报告中应包括以下内容：标本类型及大体改变、肿瘤大小、分化程度、组织学亚型、浸润范围、切缘情况、淋巴结情况、血管及淋巴管侵犯及必要的特殊检查结果。
组织学上大部分肿瘤（85%～95%）呈现管状生长，对于这样的肿瘤，应该进行分化程度的评级。肿瘤的分化程度与预后成负相关，且呈现乳头状组织学类型的肿瘤较其他类型预后好［6］。根据其细胞形态和免疫组化表型，壶腹部癌可分为肠型和胰胆管型，偶尔可见到两者的混合类型，应用CK7、CK20、CDX2、Muc1和Muc2可将其进行区分［7］。有回顾性研究发现肠型腺癌的预后较胰胆管型好［8］，但也有前瞻性研究探讨辅助治疗对壶腹部癌的疗效时发现肠型和胰胆管型两者间并无不同［9］。其他组织学亚型包括腺鳞癌、透明细胞癌、肝样腺癌、混合性神经内分泌癌-腺癌、黏液腺癌、浸润性乳头状腺癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、伴有破骨巨细胞特征的未分化癌等。尽管组织学亚型对于预后的指导意义还存在争议，但病理科医师在病理学报告中均应给予详细的分型。
切缘可分为R0、R1、R2三种情况：R0为完全阴性，R1为显微镜下阳性，R2为肉眼阳性。切缘阳性提示预后不良。报告中应详细指出属于哪种状态。切缘应包括胆总管切缘、胰腺颈部切缘、后腹膜切缘、胃切缘和十二指肠切缘。
淋巴结要不少于12枚，N1定义为1～3枚淋巴结转移，N2定义为≥4枚淋巴结转移。
随着病理学诊断模式的不断更新，和以往的简单的定性诊断相比，肿瘤病理学诊断更倾向于对转移复发、预后治疗、分子靶点等肿瘤生物学特性进行广泛而精确的评估，病理科医师和临床医师充分沟通交流，多学科、多中心诊疗团队的模式将更好的推动病理学事业的发展，给病人带来更大的受益。
（参考文献略）
（2017-03-29收稿）
