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【专家共识】胰腺癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识

2017-08-30  cqk360


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导语:胰腺癌是恶性度非常高的消化系统肿瘤,具有早期诊断困难、手术切除率低、预后差等临床特点,发病率在国内外均呈明显上升趋势。胰腺癌的治疗原则是以外科手术切除为主的综合治疗,主要包括手术、化疗、放疗及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础,但对每个病例须采取个体化原则,根据病人的不同身体状况、肿瘤部位及大小、侵及范围、黄疸水平以及肝肾功能状态等,有计划地合理应用现有的诊疗手段,尽可能根治或控制肿瘤,减少并发症发生,改善病人生活质量。根治性手术切除是目前惟一有望治愈胰腺癌的手段,近年来,随着外科理念及技术的进步,手术切除率及手术安全性大大提高,但病人的总体预后并无显著改善,总体5 年存活率仍仅约为5%,根治性切除术后5 年存活率多<>


作者简介

中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会

中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会

《胰腺癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识》参加讨论者(依姓氏汉语拼音排序):蔡军,曹君,陈凛,陈亚进,戴广海,何裕隆,李国新,千年松,乔治,申占龙,沈琳,苏向前,孙益红,田利国,田孝东,汪学非,郗洪庆,邢加迪,徐皓,徐建波,徐泽宽,杨尹默,叶颖江,余江,余佩武,张忠涛,赵永亮,周军

执笔者:杨尹默、田孝东


胰腺癌MDT 构成

胰腺癌MDT 主要包括胰腺外科、肿瘤内科、消化内科、内分泌内科、放疗科、麻醉科、影像科、病理科、超声科、内镜科、核医学科等。各科室参加人员应为高年资医生,有丰富的临床经验且具有决策能力,能积极主动地参与MDT活动。各成员作用平等,针对病人的不同病情,参照国内外循证医学的证据,结合本专业的临床经验,提出诊断和治疗意见并执行诊疗计划。


胰腺癌MDT 诊疗策略

1、胰头癌行胰十二指肠切除术前是否须有病理学诊断结果

对于胰头部占位性病变,结合临床表现及影像学检查结果诊断为恶性或难以排除恶性时,即具有手术切除指征,无需病理学诊断结果,亦不应因等待病理学诊断结果而延误手术时机。但术前MDT 讨论时须注意排除自身免疫性胰腺炎;对占位性病灶性质不够明确特别是难以与炎性病灶鉴别的病人,术前亦应和病人及其家属进行良好的沟通。

下述情况治疗前须有病理学明确诊断:(1)可能切除的胰腺癌拟行新辅助治疗。(2)不可切除的胰腺癌拟行化放疗。(3)开腹探查发现肿瘤不可切除,而拟行姑息短路治疗。

推荐行超声内镜(EUS)引导下的穿刺活检,如影像学检查表现典型而病理学诊断阴性,应至少再重复取材1次。对开腹探查发现肿瘤不可切除者,可使用活检针直接穿刺或经十二指肠穿刺活检,后者可避免因穿刺而发生胰瘘。

 

2、胰头癌合并梗阻性黄疸病人术前是否行胆道引流

如病人合并发热及胆管炎等感染表现,建议术前行胆管引流以控制感染,提高围手术期安全性。胆管引流的方式可选择内镜下经十二指肠乳头支架置入或经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)。如病人拟行新辅助治疗,合并黄疸者治疗前应行胆管引流以缓解黄疸,其中以支架内引流更有益于病人消化功能的改善。

 

3、“可能切除”胰腺癌的治疗策略

对“可能切除”胰腺癌病人直接手术,技术上可行,但导致阳性切缘的可能性较大,故推荐对此类病人先行新辅助治疗,以提高R0 切除率。一般行2 周期治疗后进行评估,肿瘤降期或病灶稳定者再行手术治疗。建议针对新辅助治疗的周期及方案选择开展多中心前瞻性研究,以客观评价其对提高R0 切除率及改善预后的作用。

 

4、如何判断胰腺切缘状态

外科手术的目的是根治性切除即R0 切除,目前多建议以距切缘<1 mm="">浸润为判断R0 或R1 切除的标准,即:如距切缘1 mm 组织内有肿瘤细胞浸润,为R1 切除;如无肿瘤细胞浸润,为R0切除。准确判断切缘状态还须对胰十二指肠切除标本进行标准化检测,应由外科及病理科医生合作完成,对标本的各个切缘分别进行标记及描述,以客观准确地反映出切缘状态。

 

5、术后是否常规行辅助治疗

胰腺癌术后应常规开展辅助化疗,化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗;对于体能状态良好的病人,可采用联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始,建议化疗至少6 周期。术后辅助放疗仍存在争议,但对切缘阳性(R1 或R2)的胰腺癌病人,放疗可显著改善预后。MDT 讨论中由肿瘤内科、放疗科共同制定术后辅助治疗方案,并根据肿瘤复发或转移及时调整辅助治疗方案。

 

6、如何处理术后严重并发症

胰腺癌术后有较高的并发症发生率,如胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、腹腔出血等,严重者可致病人死亡。多数并发症通常可经保守治疗治愈,但对术后发生严重腹腔感染、腹腔出血或长期胃排空延迟等情况,须由超声科、影像科、介入科、感染科、消化内科、中医科及营养科等人员组成的MDT 共同制定治疗策略。

 

7、不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌如何选择治疗方案

对于合并胆道或消化道梗阻的局部进展期或转移性胰腺癌病人,应经MDT 讨论共同制定姑息治疗方案,包括胆道支架留置、PTCD、十二指肠支架置入等。对于开腹探查、术中确诊为不可切除的病人,可切除胆囊并行胆管空肠Roux-en-Y 吻合,合并十二指肠梗阻的病人可同时行胃空肠吻合,同时行空肠造口,以给予肠内营养支持。

对于无法手术切除的胰腺癌病人,积极的化疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。应根据病人体能状况选择单药或联合化疗方案,也可联合靶向药物治疗。对于全身状况良好的不可切除的局部进展期胰腺癌,采用同步放化疗或诱导化疗后放疗,可有效缓解症状及改善病人预后。其他治疗方法包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、γ刀、放射性粒子植入等,各单位可根据自身情况及经验,依据病人体能、经济状况及意愿等综合考虑。



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