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目前，肛肠科医患流行将各种治疗冠以“微创”概念，但对于什么是痔的“微创”治疗？如何在痔手术中做好“微创”治疗等缺乏统一认识和讨论。为此，笔者基于文献，结合自己的临床实践发表自己的观点，并就痔切扎手术中的微创技巧介绍自己的认识和经验，并与同道探讨。 一、痔病的微创概念 1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickham在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimally invasive procedure一词，中文的词义为“微侵入”或“微侵袭操作”，也可理解为“尽可能小的、少的损伤”（1）。 “微创”绝非“微”乎其微，因为这些手术照样会带来严重的损伤，一旦出了问题，甚至危及生命。少数外科医生仅把切口缩小一些的“小切口手术”也称之为“微创”外科，这显然是一种误解（2）。 由于医疗技术本身其受制于科学技术的发展水平和程度，在某个阶段是先进的疗法，或是损伤相对小的术式，随着历史的发展，会被疗效更好、损伤更小的治疗方法所替代。因此，“微创”是相对的概念，是有前提条件的。 现阶段，在医疗技术形式上，较为完整的微创技术方法(微创手术)主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，以及微创化外科技术等5种基本技术（1）。 目前对于“微创”的概念尚没有一个共同的尺度和统一的定义（3）。笔者查阅了有关文献，发现对于痔病的微创治疗的概念尚无明确的界定或讨论。有人把超声引导下痔动脉结扎术、PPH、TST都归之于微创手术（4）（5），不知道其根据是什么？有人认为“肛垫下移学说”是痔微创治疗的理论依据，似乎所有以“肛垫下移学说”为依据的痔病治疗方法都是“微创”治疗，但这显然不是“微创”的本意（1、2）。 尽管PPH手术和TST等所谓的微创手术后，大部分要较传统痔切扎术痛苦小、恢复快，但也要看到其有直肠穿孔、难治性直肠狭窄、持久的腹痛、直肠阴道瘘等传统手术没有的严重并发症，远期疗效也普遍比传统的痔切扎术差，其手术损伤远超过了内痔注射疗法、胶圈套扎、单纯内痔结扎术等传统治疗方法。就手术创伤来说，本人认为PPH手术、TST手术并非“尽可能小的、少的损伤”的手术，所以不是微创技术上的微创手术，但采用器械吻合创面后能减少术后痛苦，包含有微创的理念。 笔者认为，痔病手术中的“微创”，是在痔手术中尽可能地减少手术损伤，尽可能减少术后痛苦，取得更好疗效的一些技巧和理念的体现。术式不是区分是否是微创手术的依据；如果手术能尽可能减少损伤，痛苦轻，恢复快，就是微创手术，即使是传统的痔切扎术也是微创手术。 二、痔切扎术中的微创技巧 传统的痔外切内扎（以下简称痔切扎术）有长期的临床使用历史，其临床疗效特别是远期疗效经受住了长期临床检验。对于经过历史检验的术式，我们应该加以继承与发扬，扬长避短。在当前，在做痔切扎术时，如何尽可能地减少组织的损伤，将微创理念贯穿于手术全过程，充分运用好微创技巧是值得重视和研究的。 1、剥切外痔时的微创技巧 如有外痔分颗明显，应顺外痔隆起的自然界线内侧放射状切开与剥离。 剥离应尽可能采用钝性剥离，通常在切开外痔两侧及外端皮肤后，将外痔钳夹后向对侧牵拉，稍作按推就将外痔完整分离到近齿线处。 在外痔近齿线部因有Treitz肌的固定，需要用手术剪刀将外痔与内括约肌间的纤维分离。 对于皮桥下的静脉曲张团块可潜行剥离切除。 在痔切扎术中存在着这样一个矛盾：如欲提高痔的根治性则创面将增大，疗程也较长，且易产生肛门狭窄等合并症，尤其是保留的肛门上皮也将减少。相反若要多保留肛门上皮的话，则又往往会导致外痔残留，使根治性降低。环状外痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮又不残留痔组织，从而防止肛门狭窄的发生。 笔者主张(6)，在设计痔手术外痔手术切口时，掌握以下几项原则：(1)切口外大内小，呈梭形或水滴形，切除的皮肤要尽可能少，对于皮肤冗余可在手术结束前予以修整；(2)作放射状切口，切口延长至肛缘外1～1.5cm，以利创面引流；(3)至少保留3条以上的皮桥，皮桥保留的宽度及数量越多越好；(4)切口切开要浅，切开皮肤即可，不可深达肌层，原则上不露出内括约肌；（5）肛缘上至齿线间的上皮要尽可能地少切除（7）。 2、处理内痔时的微创技巧 从外向内将外痔与周围组织剥离，剥离到齿线稍上方处，用血管钳钳夹内痔，然后用7丝线或3-0号可吸收缝线进行结扎或缝扎。 如何钳夹内痔是关键，传统的痔切扎术是要钳夹到内痔根部，而根据“肛垫下移学说”，只要作适当的钳夹，就是钳夹要避免带到肌层，不要过多切除肛垫（8）(9)。 笔者认为了减少术后的疼痛和不适反应，钳夹内痔后的分离相当重要，应当在钳夹内痔后观察有无上皮、纤维、内括约肌等钳夹在内，如有则需要进一步分离，直至将这些组织分离开来。这样分离后内痔容易结扎、扎得紧，也可以减轻术后的疼痛等不适反应。 在处理特大内痔时，有时将痔核尽可能分成2～3块分别结扎，或者稍往齿线上方多分离一点，以防止大块结扎组织，并减少缝扎时的张力，以防在痔核坏死过程中结扎变松，痔核组织血供未完全阻断坏死不完全而导致术后大出血的发生。 缝扎内痔后尽量不留过长线头以减少线头对创面的刺激。 3、缝合切口的技巧 缝合切口有利有弊，优点是可缩小创面，缩短创面愈合时间，缺点是易导致创面引流不畅，易于发生肛缘肿胀，形成皮赘等。所以是否缝合外痔切口要根据情况而定。 痔核严重、环状或多个数多、肛管较紧、保留皮桥狭小时，就不适合作切口缝合；肛门前后方及肛缘上的切口缝合后在排便后易于裂开，应少作缝合，两侧切口相对张力较少，缝合效果较好；对于单个痔核或痔核较小、肛管较松、保留肛管上皮较多时就可作切口的缝合。 缝合前要将皮桥下静脉曲张组织尽可能地予以剥离。 即使缝合创面也不宜将全部创面的缝合，应将创面外端开放引流，这样较全部缝合创面效果更好。 同时缝合创面时时结扎要松，以防术后创缘组织炎性肿胀膨大造成结扎线勒割组织；针间距应控制在约0.5cm左右，这样利于皮下渗血渗液流出。 痔切扎术中的切口缝合，一般应在术5～6天内拆线。如果创缘肿胀，可以间隔拆线或提前拆线。 4、使用必要的器械和药物 手术开始时在术野注入含有0.5%肾上腺素的生理盐水液可以减少术中剥离时的出血，保持良好的术野，便于组织的分离，笔者认为这是保证减少手术损伤的很重要的一点。 高频电刀切割及凝固出血少、止血效果好，但会增加组织的损伤，导致切口延期愈合。从微创的理念出发，要求手术中应尽可能减少电刀的使用（10）。 参考文献略 本文发表于《中国肛肠病杂志》2015年3期 |
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