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肛缘水肿（edema
of
crissum）是痔疮术后常见的并发症之一。肛缘水肿是肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起及有坠胀疼痛等症状⑴。其水肿组织透明，时间稍久可见中结瘀血，常见在肛门一侧或一周。水肿的发生不但给患者带来很大痛苦，也会延长疗程，影响创口愈合。
一、观点
1、中医观点
瘀血阻滞：痔术后，刀伤切割牵扯或操作不当，血脉络伤，津血不行常道；或者术后血脉络受压，脉管腔道闭塞，津血运行受阻；或者术后肛门疼痛，因痛则不通，津血运行受阻。
湿热下注：《丹溪心法》说：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒……”。肛门处于下焦，痔术后，湿性重着，常先伤于下，湿蕴久内生热毒，湿热相结；湿性粘滞，热伤络脉，湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞或络伤血行脉外，则易发为术后肛缘水肿。
2、现代观点
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。痔手术后由于某些因素的影响，在很短的时间内局部组织内小动脉扩张，血流速度增加形成动脉充血，造成局部循环障碍，血管渗出增加而形成充血水肿；随之局部血流和代谢障碍，在组织胺等物质作用下小静脉和毛细血管扩张出现静脉瘀血，血管内皮细胞间隙扩大，血浆中的液体和蛋白质渗出增多使组织肿胀而形成炎性水肿⑵。因此通常将肛缘水肿分为：
充血水肿：一般因局部循环障碍、血管渗透压增加、淋巴回流障碍，使组织内渗透压增加而引起的水肿；
炎性水肿：一般因肛管及肛缘感染引起的水肿。
二、 原因
1、解剖方面
痔手术距肛门齿线太近或伤及齿状线。因为在齿线附近的黏膜下层细小的动脉和静脉以直接吻合方式相连接而形成洞状静脉，另外痔外静脉丛与痔内静脉丛的细小分支也相互交通。当内痔结扎、注射等治疗后痔核组织充血水肿或者痔术后引起括约肌痉挛，通过齿线这种特殊结构，可引起齿线以下的静脉、淋巴回流受阻而形成肛缘水肿。
2、手术方面
2.1 手术时机不佳 多见于炎性外痔、嵌顿痔炎症、血栓性外痔未完全控制而仓促手术者，术后炎症加重，形成炎性水肿。
2.2无菌观念薄弱 多因肛门部手术消毒不严格，术中不遵守无菌操作原则，致切口感染，引起炎症性水肿。
2.3注射药物不当 局麻时药物注射过多或过浅积于肛缘皮下，造成痔外丛水肿不得已而保留；内痔硬化注射药物误注射到齿线以下⑶。另外局麻时不慎损伤肛门部血管导致皮下出血，术后也易形成水肿。
2.4切除不彻底 痔组织特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底，残留的痔组织内静脉与淋巴网被破坏，静脉与淋巴回流障碍，引起水肿。这种情况多发生于被保留的皮桥处及内痔结扎而外痔不作处理时的外痔处⑷。
2.5结扎不恰当 混合痔外剥内扎术，用血管钳夹外痔最隆起处皮肤,作V形切口,未剥离到齿线上，就用止血钳夹住外痔残端及内痔部分基底部一同结扎，疼痛敏感区分布在齿线外，结扎不恰当会引起术后疼痛而致括约肌痉挛，使静脉与淋巴回流障碍，形成水肿。
2.6切口引流差⑸ 多发生于切口过短的病例。由于手术中未考虑到麻醉时肛管松弛向外下移位等因素而导致切口过于短小，以致术后切口全缩在肛皮线上方，因肛管呈收缩状态，创面引流不畅，形成水肿。
2.7切口高张力
如皮肤切除过多，皮桥宽度小，缝合时肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫，影响淋巴与静脉回流，形成水肿⑹；或者做放射状切口时，减压切口延长不够，甚至未做减压切口，术后引流不畅，形成水肿；或者术后皮肤组织(皮桥)等未及时复位，敷料压迫过紧，麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置，导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口静脉与淋巴回流障碍，形成水肿；
2.8手术操作不当 手术不熟练，术中钳夹组织，手术时间过长，局部受损伤程度也相对加重等均可引起肛缘水肿。
3、客观原因
3.1痔急性嵌顿、坏疽性痔、急性化脓性的脓肿等需紧急手术，潜在感染会引起术后炎性水肿；范围较大的肛周脓肿及肛瘘，手术导致肛管缺损相对较大，缺损处压力失衡，容易为周围组织尤其是痔组织挤向该缺损中,引起水肿。
3.2部分病人术后因惧怕疼痛，手术创伤又引起括约肌痉挛，不能正常排便，粪便滞积压迫血管，使静脉与淋巴回流障碍，形成水肿。
三、处理
原则：预防为主，治疗为辅。邹玉娟⑺等提出三步预防措施，收到一定效果。
1、 预防 对于混合痔应注意术前、术中、术后三个环节的综合治疗。
1.1术前做好准备工作灌肠，使患者术后于24小时后再排便。对于嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前须控制炎症，一般尽量待炎症完全控制后再进行手术。
1.2术中注意无菌操作，根据病情合理设计手术方案，严格执行操作秩序，腰俞穴麻醉要过关，腰俞穴麻醉后尽量减少再次局麻，或局麻时药量不能过多，动作轻柔准确、切口平整，呈放射状切口，保持创面间皮桥两侧张力平衡，对皮桥移动度较大的患者，可用针线固定1～2针，减压切口适当延长，使引流通畅，注意伤口止血，减少缝合，痔核结扎避免过多，否则引起血液、淋巴循环障碍造成术后水肿，对于痔皮下血栓、静脉曲张要仔细剥离，若肛门狭窄则应适当切断部分内括约肌，以减少括约肌痉挛对局部血液循环的影响，注射硬化剂应在齿线上，注射后给予按摩，使药物分散，术毕仔细检查创面出血情况，尤其对隐性出血，应充分止血，肛门应加压包扎24小时。
1.3术后控制大便24～48小时，多食蔬菜水果，适当给润肠通便药物，防止大便干燥蹲厕时间过长，努挣后引起肛缘水肿；但用药也不能用峻猛泻下剂，使患者腹泻，反复排便也可引起肛缘水肿。术后适当使用抗生素抗感染，预防炎性水肿。
1.4换药时严格执行无菌操作，先应清洗坐浴，适当用高渗液，换药时动作轻柔，清洁伤口彻底，放置引流条到位，以便引流通畅，可适当按摩肛周。
2、治疗
2.1内治
2.1.1中药
以清热解毒利湿、益气润肠通便、活血化瘀止痛为***。常用凉血地黄汤、苁蓉润肠丸、肠风散加减。常用药有黄柏、黄芩、苍术、虎杖、金银花、生地、生白术、肉苁蓉、丹皮、赤白芍、枳壳实、大腹皮、延胡索等⑻。
2.1.2西药
最近几年临床使用消脱止⑼、爱脉朗⑽、迈之灵⑾在防治痔术后水肿均有一定的效果。这些药物的主要作用是降低血管通透性，增加静脉回流，从而改善痔术后水肿。
2.2外治
2.2.1中药坐浴 常用苦参、黄柏、苍术、地榆、槐花、茜草、五倍子、荔枝草、朴硝、当归、赤勺、制乳没、玄胡等煎水1000ml先熏后洗⑿。
2.2.2药膏外涂 本校附属第一医院肛肠科常用黄芩油膏与通用消肿散调敷，疗效显著。炎性水肿有感染迹象可使用氧氟沙星凝胶外涂。也可使用马应龙痔疮膏、复方玉红油膏、清凉膏、消炎止痛膏、九华膏、湿润烧伤膏等外用。
2.2.3药液外敷 炎性水肿合并充血水肿可用甲硝唑注射液等冲洗后再用50%硫酸镁纱布或高渗盐水纱布湿敷，效果确切。
2.2.4肛门塞药 对于较小的能用手慢慢托回肛门内的肛缘水肿，本校附属第一医院肛肠科也尝试使用肛门内塞普济痔疮栓等有清利湿热消肿的栓剂。
2.2.5其它疗法 临床上还有气功疗法(即缩肛运动)、He-Ne激光、微波、神灯、红外线等仪器照射方法等报道。
2.3手术疗法 对于水肿较甚者，或久而不消或伴有痔核残留、皮下血栓者，再行手术修补。
希广大肛肠病工作者补充指正！！！
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