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钱小方1，王永东2，陈学忠3 （1．成都市双流区中医医院，四川 双流 610200；2.成都市双流区中医医院，四川 双流 610200；3.四川省第二中医医院，四川 成都 610031） 作者介绍：钱小方，女，全国名中医陈学忠传承室双流区中医医院师承班学员，四川成都双流区610200，邮箱：3440620595@qq.com。 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com 摘要：患者杨某某，男56岁，以“左侧耳鸣3月余”就诊。中医诊断：耳鸣。辨证属瘀血阻络。治以活血化瘀，通窍活络。以通窍活血汤加味治之。 关键词：通窍活血汤；耳鸣；医案 1.病案： 杨某某，男，56岁，2019年07月23日初诊。 患者以“左侧耳鸣3月余”为主诉就诊。3月余前患者无明显诱因出现左侧耳鸣明显，摇摆头部时明显加重，无听力减退、头痛头晕、口干口苦等。二便可，纳可，眠可。患者为求中医治疗，来陈老处就诊。 刻下症：神清神可，舌体略胖大浅齿痕，舌质淡暗，薄白苔，脉弦涩。 查体：未见明显异常。 辅助检查：无。 中医诊断：耳鸣（瘀血阻络） 治法：活血化瘀，通窍活络。 选方:通窍活血汤加味； 用药：川芎60g 白芷30g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 葱白3根 生姜3片 大枣15g 白酒1两 蝉蜕15g 远志15g 石菖蒲15g 磁石30g 7剂 水煎服，1日1剂，每剂水煎取汁450ml，分3次饭后温服。 2019年8月13日患者二诊，患者诉服3剂后耳鸣已缓解一半，服用7剂后耳鸣已缓解7-8成，目前仅用力摇头时可稍感左侧耳鸣，稍感颈部强痛不适。原方加葛根120g，7剂。已基本痊愈。 2. 讨论：中医认为肾与耳关系密切，肾为先天之本，藏精生髓，上通于脑，开窍于耳。《灵枢·脉度篇》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”；内经：髓海不足，则脑转耳鸣；“上气不充，脑为之不满，耳为之苦鸣”。《诸病源候论》：“劳动经血而气血不足，宗脉则虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。亦有从痰论治，《名医杂著》所云：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治，殊不知此痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则闭矣。若遇此症，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只用清痰降火治之”。朱丹溪：“无痰不作眩”，“怪病多痰”，“痰生百病”。痰郁则化热，痰热郁结，循经上壅，耳窍被蒙，故耳鸣不休，所谓“痰热郁结，壅而成鸣”。还有从瘀血论证，久病耳鸣中医认为“久病在血”，“久病多瘀”，瘀阻耳窍，气血流行不畅，耳窍失养所致。现代研究认为某些类型耳鸣、耳聋与耳部微循环障碍有关。对耳鸣、耳聋患者的甲襞微循环，测试，多数存在着不同程度的微循环障碍，主要表现在襻周状态和血液流态上。其中，中医辨证瘀血型患者的微循环改变较为明显。该类患者部分是由于耳部血管遭受到刺激后，造成微血管痉挛，血流受阻所致，西药用654－2、西比灵、丹参注射液等解除痉挛，恢复血流。另外痰、饮都是水液代谢失常，停留机体局部的病理产物，痰热而饮寒，痰无形而饮有质， 饮留体内，清阳不升可致耳鸣、眩晕等。《伤寒论》苓桂术甘汤、五苓散证饮留中焦、下焦主症都有耳鸣。现代医学认为利水消肿药能解除内耳前庭、迷路水肿，减轻神经压迫，促进局部淋巴回流。部分耳鸣患者，或由于化脓菌感染所致，或素有高血压史，加之素嗜辛辣，郁怒伤肝，肝火暴亢，循经上炎所致。中医辨证属于实热、肝火。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转”。新病耳鸣患者多由于病毒感染所致，多急性起病，兼有感冒症状，中医辨证属于风热。《太平圣惠方·卷36》云：“此为风邪所乘，入于耳脉，则正气痞塞，不能宣通，邪正相击，故令耳鸣也”。由于外感风热，循经上攻，清窍壅塞不利，其耳鸣如蝉，卒感听力减退或闭。通窍活血汤出自清代医家刘清任《医林改错》，主治：治头发脱落，眼疼白珠红，酒渣鼻，久聋，紫白癜风，牙疳，妇女干血劳，小儿疳证等。王清任的五个逐瘀汤中，立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症。原方为：赤芍一钱 川芎一钱 桃仁三钱研泥 红花三钱 老葱三根切碎 鲜姜三钱切碎 红枣七个去核 麝香五厘绢包。用黄酒半斤，将前七味煎一钟，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒，各处分两不同，宁可多二两，不可少，煎至一钟。酒亦无味，虽不能饮酒之人亦可服。方中麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血，因而用为主要药；桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症的基本药物，也是王清任在五个活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞。赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。 3. 患者耳鸣3月余，余无特殊不适症状。结合舌脉，考虑患者为瘀血阻络。陈老取通窍活血汤之义。予以赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜辛散，能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品，远志、石菖蒲、白芷替代麝香，辛温开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中远志、石菖蒲辛温，功专开窍通闭，因而用为主要药;与姜、葱、白酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用，加以蝉蜕祛风通络，磁石通肾经，治耳鸣耳聋，方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃。患者共诊2次，服用中药治疗临床疗效确切。耳鸣痊愈。师父精准的临床辨证、选方用药，是我辈学习的榜样。 |
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