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患者谭某，女，46岁。左乳腺癌术后4周，术中肿块2.5cm×2.2cm。病理提示浸润性导管癌。查体：左胸壁见一长约15cm斜行手术瘢痕，左侧乳房缺如，左腋下可见约5cm手术瘢痕，双腋下未触及肿大淋巴结。左上肢明显水肿，肤色无明显变化，肘上5cm处周长23cm，肘下2cm处18cm，腕部13cm。自述患肢胀痛难忍，影响睡眠，并有乏力、气短、时有畏寒，舌质暗，苔白腻，脉沉细涩。诊断为乳腺癌术后上肢淋巴水肿，证属气虚血阻。治以益气温经，和血通痹。给予黄芪桂枝五物汤加减。处方： 黄芪20g、芍药9g、桃仁10g、 红花6g、桂枝9g、路路通10g、 泽泻10g、鸡血藤15g、大枣10枚。 服药7剂后左上肢水肿及疼痛减轻，略有乏力，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。上方去桃仁、红花，加茯苓15g、白术10g、陈皮15g、党参15。又进14剂，水肿明显减退，自行按摩调护3周后水肿基本消失，无胀痛，舌质舌象明显改善，夜间可以安静入睡。 辨病简析：本病以单侧或双侧肢体持续性、进行性肿胀为主要临床表现；可伴手臂酸沉或胀痛等不适。病因为手术损伤上臂经脉，上臂气机运行不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤所致；核心病机为“气机不利，水湿泛溢肌肤”；病位在上臂，辨证时涉及脾、肺等脏腑；其既有经络阻滞不通的一面，又有久病体虚，肺失宣降，脾失健运的一面，故病性为本虚标实。治则：益气温经，和血通痹并行，方选黄芪桂枝五物汤。 黄芪桂枝五物汤组成与用法：黄芪9g，芍药9g，桂枝9g，生姜18g，大枣3枚。水煎服，每日1剂，7天为一疗程。功用与主治：益气温经，和血通痹。主治乳腺癌淋巴结清扫手术后单侧或双侧肢体持续性、进行性肿胀。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪；芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣；生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，为佐使；诸药配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。 ［按语］：黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》。原文曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“问曰：血痹病从何得之？答曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”血痹由血虚弱，当风睡卧，或因劳汗出，风邪乘虚侵入，使血气闭阻不通所致，都是体虚而邪客，气血不通。黄芪桂枝五物汤为治血痹方，益气温阳，和血通经。术后淋巴结水肿为癌症患者身体虚弱，术后血脉经络瘀阻，水液停聚于肌肤腠理，邪据营卫之间，故以黄芪桂枝五物汤益气温阳，和血通经,疗效满意。 |
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